Dans les consultations de sexologie, l'éjaculation rapide est le motif de visites le plus répandu pour les hommes. Selon les auteurs d'études, il semble que plus de 50% des hommes en souffrent ; hélas ils ne semblent pas savoir que ce trouble se résout assez facilement et ne consultent pas. Il est important de dire, de prime abord, que l'éjaculation rapide n'est pas une maladie, mais plutôt un manque d'habileté dans la sexualité.
Diverses définitions existent, et au fil des années les références à une durée objective ont disparu. Les définitions vont de « éjaculation se produisant avant que l'homme ne l'ait souhaité » à « incapacité à contrôler le processus éjaculateur assez longtemps pour satisfaire la partenaire dans plus de 50% des cas ». On peut remarquer deux point importants : l'accent mis sur la notion de volonté, de souhait du moment d 'éjaculer, associée à une compétence de contrôle ; et l'importance de l'objectif de satisfaire la partenaire. Ainsi, l'objectif à atteindre est de réaliser la durée qu'on souhaite, adaptée à la durée requise par la partenaire pour être satisfaite (en l'absence de troubles féminins).
On peut aussi insister sur la caractère normal sur le plan neurologique de l'éjaculation rapide : à une situation sexuelle précise, en présence de partenaire, le patient réagit par un comportement sexuel archaïque de type réflexe. Il n'a pas acquis l'habileté qui lui permettrait de contrôler la durée de son rapport avant éjaculation, il souffre d'ignorance ; l'aspect primitif de sa réaction sexuelle n'est pas pathologique.
Dans l'interrogatoire du patient, on cherche toujours à déterminer si l'éjaculation rapide est primaire (ça a toujours été comme ça), ou secondaire (avec un phénomène déclenchant), on cherche aussi si elle est sélective (si elle dépend de la partenaire, ou des pratiques réalisées). Si elle est associée à des problèmes d'érection, à des douleurs, ou bien encore si des infections de la sphère génitale ont eu lieu (causant des douleurs dans le passé qui sont encore craintes).
Le patient souffrant de ce trouble consulte généralement après un temps assez long. Soit parce qu'il espère qu'avec le temps son problème va se résoudre, soit par qu'il espère que sa partenaire va s'en accommoder, soit, surtout, parce qu'il est angoissé de devoir évoquer ce problème, cette faiblesse, devant une personne étrangère. Le vécu d'un trouble sexuel est souvent chez les hommes un vécu très dramatique, ils se sentent moins hommes, moins capable de s'affirmer dans leur masculinité et en ressentent une vive atteinte qui pour certains conduit aux pensées suicidaires. La présence d'un tel trouble conduit à plusieurs effets chez le patient : l'installation de l'angoisse de performance et la spirale de l'échec. Le patient aborde la sexualité sous l'angle de la performance, il désire plus que tout être à la hauteur et ne pense qu'à se maîtriser et à « réussir », cela le conduit à ne pas profiter des moments de complicité sexuelle, à être exclusivement occupé par la surveillance de son éjaculation, et à se sentir responsable de la réussite du rapport dans son intégralité ; le patient est anxieux, musculairement tendu et saccadé, sa respiration est haletante ; bien sur l'éjaculation, au centre de l'intérêt arrive très vite sans que rien ne puisse être fait pour la retenir dans cette posture,et le patient s'écroule, submergé par la culpabilité qui ne lui permet même pas de profiter de l'orgasme trop vite arrivé. Chaque situation se produit ainsi, et est renforcée par le souvenir des situations précédentes d'échec qui forment une spirale d'échecs répétés, toujours plus certains dans lesquels le patient se sent de moins en moins capable. On voit que l'angoisse s'installe et qu'elle entretient le trouble, même si son éventuelle cause initiale a disparu.
Sous le poids de cette angoisse, de cette culpabilité, et souvent des craintes que sa partenaire l'abandonne à cause de son manque de performance, le patient se décide à consulter. Souvent le plaisir sexuel, le désir d'éprouver pour soi des orgasmes est même absent, remplacé par la culpabilité et le désir de procurer des orgasmes à la partenaire, d'être à la hauteur « même si on n'a pas de plaisir soi-même ». Ce qui illustre bien la fausse route d'une sexualité centrée sur la performance et non pas sur la recherche de plaisir et de complicité. Lorsqu'il consulte le patient est alors très pressé de résoudre son problème, il s'intéresse à la durée du traitement et n'a pas de temps à perdre.
La prise en charge thérapeutique d'un tel trouble peut se faire de différentes façons avec des taux de réussite assez élevés selon les techniques. Il existe des prises en charge individuelle et des prises en charge en couple. Pour ma part, tant que c'est possible, je prévoie toujours au moins une rencontre avec le couple qui permet, à coté de la résolution du trouble, d'accroître la complicité sexuelle du couple, mais surtout qui fait une place à la partenaire dans la résolution du trouble marquant bien la sexualité génitale comme le territoire du couple.
Les principes de la conquête d'une habileté à gérer le processus de l'éjaculation reposent sur deux dimensions : la compréhension et le repérage du point de non retour de l'excitation dans le processus de l'éjaculation, l'acquisition des modalités de gestion souple de son excitation.
Le processus de l'éjaculation est déclenché quand l'excitation franchi un seuil, nommé point de non retour, il convient donc de conscientiser ce seuil, puis, dans un deuxième temps, d'apprendre comment rester en deçà de ce seuil jusqu'au moment décidé.
Il existe des prise en charge thérapeutiques indirectes, parfois utilisées en association avec les techniques comportementales, notamment la relaxation et l'hypnose qui auront un effet sur l'angoisse et permettront de la réduire afin de permettre au patient un vécu différent des tentatives.
L'usage des médicaments est parfois proposé. On trouve des prescriptions d'anxiolytiques pour réduire les angoisses (mais aussi réduisent les sensations les plus vives), certains antidépresseurs, des alpha-bloquants, des neuroleptiques, voire même des gels anesthésiques locaux. Toutefois, lorsque ces médicaments (en dehors de leur effet sur l'angoisse), ont une relative efficacité, c'est par une réduction des sensations éprouvées, cela conduit, au mieux, à une diminution de la vitesse de croissance de l'excitation, dont à un gain relatif (par exemple de 40% de temps, soit pour un patient qui tenait une minute une performance s'approchant de une minute trente), et au pire, à une perte de l'érection due à la chute des sensations. Dans tous les cas, le médicament n'apporte pas la réponse appropriée et il n'est pas nécessaire. L'éjaculateur rapide n'est pas une personne qui éprouve trop de sensations, il n'est pas question de les réduire mais de lui permettre d'en profiter au mieux par l'acquisition d'une habileté.
Dans les cas d'échec d'une thérapie comportementale et cognitive, on va repérer s'il existe un conflit de couple sous-jacent ou une étiologie névrotique chez le patient. Une orientation vers une thérapie de couple centrée sur les conflits, ou sur une psychanalyse sera alors à envisager. En psychanalyse, l'éjaculation rapide primaire est plutôt en rapport avec l'angoisse de castration et l'éjaculation rapide secondaire en rapport avec l'agressivité.
La place de la partenaire n'est pas toujours très claire. Sa participation à une thérapie comportementale en couple est souvent un indice majeur du succès futur de la thérapie, mais il arrive que les partenaires refusent ou que les patients eux-mêmes ne souhaitent pas impliquer leur partenaire dans leur problème sexuel, voulant reconquérir ainsi seul une efficacité et démontrer leur compétence : ce point de vue, typiquement masculin, est rarement compris ainsi par les partenaires.
Lors de l'apparition du trouble la partenaire généralement dédramatise « ce n'est pas grave », alors que l'homme se sent gravement atteint dans sa virilité et sa compétence, c'est la première incompréhension : le « ce n'est pas grave » signifie plutôt « ce n'est pas très important si je n'ai pas eu d'orgasme maintenant, j'ai apprécié ces instants d'intensité et de complicité », alors que l'homme entend généralement « tu es nul mais je ne t'en veux pas ». Il importe d'abord de dédramatiser et, avec des hommes jeunes, la possibilité de recommencer rapidement avec un rapport plus long efface le problème et son impact. Cependant si le problème persiste, il est important pour la partenaire de ne pas s'installer elle-même dans l'angoisse de l'échec habituel et de sa difficulté à réagir, tant l'homme coincé dans son problème se renferme après l'échec. Souvent la partenaire est désemparée, disant ne pas trouver les mots alors que ses tentatives pour « en parler » remuent le couteau dans la plaie de l'incompétence masculine qui conduit l'homme à ne surtout rien dire et à tourner sans fin le problème dans sa tête pour lui trouver une solution (certains hommes en viennent même ainsi à proposer à leur partenaire de prendre un amant !). Dans certains couples, on assiste à un ronde de la culpabilité : l'homme se sentant coupable de ne pas donner de plaisir à sa partenaire (se donnant à lui-même des objectifs ambitieux) et la femme se sentant elle-même coupable de ne pas convenir à son partenaire (« puisque cela lui arrive je dois y être pour quelque chose ») : il est important que la sexualité soit un espace de complicité amoureuse et non pas de culpabilité.
Il importe d'éviter de centrer la sexualité sur le trouble, sinon chaque rencontre sexuelle conduira très vite à une tentative, une forme de contrôle très rapide, conduisant à l'éjaculation rapide à la déception et à l'arrêt de la rencontre amoureuse. Au contraire, il convient par exemple une fois sur deux, de définir d'un commun accord que la rencontre sera sans pénétration, pour se faire plaisir, pour profiter de caresses variées, pouvant même conduire à des orgasmes, tout en prenant son temps. Toutefois, les cas de résolution d'un problème sans appel à un spécialiste sont rares, car lorsque le problème survient, l'énergie qui serait utile à la résolution est déja entièrement concentrée sur le problème.
Dans des cas rares, certaines partenaires s'installent dans le problème, en profitant pour y prendre le pouvoir dans le couple, où évitent systématiquement les rapports démontrant ainsi un trouble féminin masqué par l'éjaculation rapide.
prise en charge thérapeutique
Sur le plan de la prise en charge thérapeutique, il convient de bien identifier les différences entre l'éjaculation rapide et l'éjaculation prématurée. Dans le langage clinique, on appelle éjaculation rapide, l'éjaculation du "pur sang", avec une montée de l'excitation rapide, une grande excitabilité et une incompétence à gérer son excitation dans un mode mécanique ; l'éjaculation prématurée correspond à un patient ayant un faible désir coïtal, peu intrusif, avec une faible excitabilité, qui voit partir son éjaculation sans vraiment s'en apercevoir (éjaculation "baveuse").
Éjaculation rapide
Le caractère essentiel de ce patient est une montée de l’excitation rapide. Le problème se pose dans le contexte relationnel (seul, ma montée excitatoire est plus lente). Cette personne est facilement excitable, ses érections sont à forte rigidité et il se voit capable d’une fréquence éjaculatoire élevée.
Souvent la demande de traitement est due aux troubles relationnels et/ou conflictuels induits par son trouble (le trouble étant gardé secret longuement), l'état émotionnel du patient est alors perturbé et il apprécie généralement des question très pragmatiques, concrètes, concentrées sur son trouble et non pas sur l'inconfort de ses relations de couples actuelles.
L'évaluation des modes excitatoires et des sources excitatoires conduit souvent à la description suivante :
Mode mécanique
Tensions musculaires (particulièrement les fesses) [si on demande "serrez vous les fesses ?" 50% ne sait pas]
Masturbation : tensions, corps bloqué ; mouvements à peu d'amplitude ; respiration bloquée voire arrêts
Réflexe excitatoire : la montée de l'excitation s'accompagne de mouvements, de rythme et d'intensité musculaire avec centration sur les sensations péniennes
L’imaginaire, s’il est riche n’est pas associé à l’excitation. En action, l’imaginaire est dans la centration sensorielle et dans l’anticipation éjaculatoire.
Dans ce cadre l'éjaculation rapide est un trouble de l’apprentissage de la fonction excitatoire.(ignorance sur la fonction excitatoire). L’éveil de la fonction excitatoire s’accompagne toujours d'éducation des fonctions kinesthésiques : rythmes, tensions, mouvements. Si on n’a pas de pouvoir directs sur le réflexe on peut l’influencer par les lois du corps. La thérapie consiste en l'appropriation explicite de ces habiletés. C'est une appropriation égocentrée (ça part de soi) qui nécessite d’aller vers plus d’individuation et moins de fusion pour un travail individuel.
Durant l'investigation sexologique, il est tout à fait possible de faire mimer la pénétration et de regarder la tonicité, le mouvement.
L'approche thérapeutique de ces patient comporte plusieurs étapes centrées sur les habiletés corporelles :
Connaître son point de non retour
Apprendre à respirer et à bouger
Harmoniser rythme, mouvements, intensité
On préconise des exercices qui doivent être réalisés 3 fois par semaine. Ce n'est pas la compréhension des exercices qui est visée, mais leur répétition, leur assimilation, la création d'un automatisme corporel pour associer excitation et plaisir. Chaque exercice occupe une semaine.
Description des habiletés de base :
La respiration : respirer par la bouche (inspiration et expiration). Il existe 3 respirations : thoracique (halètement), diaphragmatique, et abdominale (ventre). Utiliser l'abdominale : inspirer avec le ventre et expirer à fond ce qui contracte les muscles abdominaux.
Expérimenter les degrés d'intensité musculaire (trop de tensions conduit à l'éjaculation), agir sur les tensions
Apprendre à bouger à divers rythme (lenteur consciente)
Description des habiletés corporelles intégrées :
Fluidité : moduler la tension entre détente et hypertonie : allongé, contracter les muscles abdominaux en expirant ; sur le coté contracter les fessiers et relâcher ; sur le coté contracter les muscles pubbo-coccygiens et relâcher. Mouvement fluide et non mécanique : essayer la fluidité comme mu par une vague, le bassin bougeant sur le coté et lentement.
Arc réflexe : façon de bouger à apprendre, masturbation en bougeant sur la main ; pratiquer l'arc réflexe debout, à genoux, allongé sur le dos jambes repliées, allongé sur le ventre appuyé sur les coudes. Conscientiser l'intensité musculaire. Associer l'arc à divers rythmes (ondulations).
Éjaculation prématurée
L'éjaculateur prématuré présente la même plainte que l'éjaculateur rapide "ça va trop vite", mais il s'agit d'un homme sans désir sexuel intrusif avec prédominance émotionnelle très forte. Il n'a pas d’accès au désir sexuel coïtal. Il possède peu de sources d’excitation, c'est généralement un romantique. L’éjaculation part, comme un écoulement, sans conscience des spasmes avant que la pénis ait atteint la rigidité ou dès que la rigidité est atteinte.
L'imaginaire est centré sur la capacité d’intimité, il est souvent spectateur de l’intrusivité dans son imaginaire.
Son profil type est le suivant : il arrive difficilement à faire monter son excitation et ensuite soit éjacule sur verge molle, soir éjacule dès la rigidité atteinte. Il n'y a pas de vasocongestion installée dans un temps minimum (on pourra donner des consignes de décharges importantes – jouer, attendre longtemps- pour rendre l’érection plus forte). En imaginaire on peut trouver des possibilités d’ambivalences et de dérives (excitation par des images homosexuelle ou transsexuelle), il est dans une difficulté à se sentir homme/mâle : l’érotisation phallique n’est pas dans ses scénarios. [travail sur la socialisation de la masculinité, porter sa masculinité et sa virilité].
Parmi ces patients, on trouve un exception renvoyant à un mode d'excitation archaïque (qui utilise la pression ou un mélange de frottements forts associé à la pression - questionner sur la modalité, la position, la fréquence), avec des rapports peu répétitifs, sans appropriation de la sexualité par la masturbation ; avec existence de libido donc d'érections mais de moins en moins sures avec la disparition du "pilote automatique" (besoin d'éjaculer diminuant avec l'andropause).
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On distingue l'anéjaculation primaire (jamais réussi dans aucune situation) de l'anéjaculation secondaire (réussi en personnel, échoué en relationnel).
Ce type de problème est en relation directe avec la façon de s’exciter du patient (équivalence avec la femme anorgastique). Il existe des troubles du maintien de l’excitation (retenir ses coups sans aller jusqu'à perdre son érection), il existe aussi des maxi-rigides (trop de tonicité et pas de lâcher prise pour déclencher / cuirasse).
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