LA MÉNOPAUSE

L'ARRÊT DU CYCLE MENSTRUEL

La ménopause est le moment où les règles cessent définitivement : l'ovaire arrête de fonctionner. Cette fin d'activité, normale, s'étale sur une période plus ou moins longue. Elle est à l'origine d'ennuis de santé bien connus. Il est possible, et recommandé aujourd'hui, d'y remédier par des traitements hormonaux.

COMPRENDRE

L'ovaire, nous l'avons vu (index, Physiologie de l'appareil génital féminin), est soumis au contrôle d'un système hormonal complexe, où interviennent l'hypothalamus et l'hypophyse. Ces deux glandes sécrètent des gonadotrophines, les hormones FSH et LH qui participent, chaque mois, à la maturation d'un follicule ovarien et à la libération d'un ovocyte et d'hormones différentes selon la période du cycle, les œstrogènes et la progestérone (index, Endocrinologie).

Chaque femme dispose dans ses deux ovaires d'un capital d'environ un million de follicules. Seuls 300 à 400 d'entre eux (soit un par mois, de la puberté à la ménopause) arrivent à maturation. Vers l'âge de cinquante ans, ce processus s'interrompt, non par manque de follicules, mais pour des raisons qui restent inconnues pour l'instant. En effet, la durée de la vie s'allonge (les femmes vivent jusqu'à quatre-vingt-un ans en moyenne, selon les statistiques de 1991), mais la durée de vie de l'ovaire n'a pas connu jusqu'à présent d'évolution significative. Les follicules ovariens dégénèrent tous, et seuls quelques-uns d'entre eux continuent à sécréter une petite quantité d'hormones sexuelles, comme le font également les glandes surrénales, chez la femme comme chez l'homme.

Évidemment, l'hypothalamus et l'hypophyse ne sont pas informés de cette interruption d'activité. Normalement, les FSH et les LH sécrétés par le cerveau provoquent la sécrétion d'hormones par les ovaires, qui, quand le taux sanguin est suffisant, signalent au cerveau qu'il est temps d'arrêter d'envoyer des gonadotrophines. Lors de la ménopause, ce processus est totalement déréglé : le cerveau a beau envoyer des FSH et des LH, l'ovaire ne répond plus. L'hypothalamus, avant de se fatiguer, s'emballe un peu, sécrètant beaucoup plus de gonadotrophines : quatorze fois plus de FSH et sept fois plus de LH.

Pour formuler le diagnostic de ménopause, il existe donc trois signes : le premier est la constatation de l'arrêt des règles. Il faut toutefois être prudent avec cette observation clinique, car, entre quarante-cinq et cinquante ans, beaucoup de femmes croient être ménopausées parce que leurs règles s'arrêtent, mais il arrive parfois qu'elles soient enceintes...
Les autres signes sont donnés par la biologie, qui assure le diagnostic. Elle montre, en effet, la chute du taux des œstrogènes et l'élévation importante du taux de FSH et de LH (index, Examens complémentaires).

Les facteurs qui influencent le plus la ménopause sont : - l'hérédité : si vous voulez connaître l'âge probable de votre ménopause, consultez votre mère sur l'âge où la sienne est apparue ; - le tabac, qui avance cet âge ; - le nombre d'enfants : il serait plus tardif chez les mères de familles nombreuses.

RECONNAÎTRE

Le diagnostic de la ménopause suscite parfois quelques problèmes, surtout à son tout début, car il n'est pas toujours sûr que l'irrégularité constatée des règles soit toujours à mettre au compte de cette interruption normale de l'activité ovarienne.
En cas de doute, il y a toujours possibilité de doser FSH et LH, ainsi que le taux des Bêta-HCG, afin d'éliminer une éventuelle grossesse.

Mais, après l'âge de cinquante ou cinquante-cinq ans, il est à peu près certain que toutes les femmes sont ménopausées, et donc il y a moins de difficultés à formuler un diagnostic.
En revanche, de nombreux problèmes se révèlent, à la suite de cet événement, qu'il faut diagnostiquer correctement. La ménopause entraîne, en effet, un bouleversement complet dans l'organisme féminin, car de très nombreux organes et tissus sont concernés par les hormones féminines. - Les troubles occasionnés par la ménopause, dans l'ordre d'importance le plus fréquemment indiqué par les femmes, sont les suivants : prise de poids, « bouffées de chaleur », fatigue, nervosité, transpiration exagérée, maux de tête, insomnies, état dépressif, irritabilité, douleurs articulaires, palpitations, fatigue. La prise de poids et les bouffées de chaleur sont présentes dans un cas sur deux en moyenne.

Au-delà des symptômes subjectifs dont vous vous plaignez, les deux grandes conséquences de la ménopause sont l'ostéoporose et les modifications des muqueuses génitales. - Le vagin perd en souplesse et ses parois sont moins humidifiées, ce qui rend les rapports sexuels parfois désagréables (index, Sexualité et Vieillesse). - L'ostéoporose, qui se caractérise par une déminéralisation progressive de l'os (index, Rhumatologie), s'installe lentement et progresse sensiblement dans les dix années qui suivent la ménopause : l'os devient fragile aux alentours des soixante ans. Cette affection provoque des douleurs au niveau de la colonne vertébrale (index, Lombalgie), des déformations, et surtout des fractures, tels que celles du col du fémur, l'une des principales complications de la ménopause. - Une action néfaste sur le cœur et les vaisseaux résulte, enfin, de la ménopause. En effet les œstrogènes, avant la ménopause, ont un rôle protecteur sur les parois vasculaires. Ils font baisser le taux du « mauvais cholestérol », des triglycérides, et augmenter le taux du « bon cholestérol », les lipoprotéines de haute densité (HDL).

Ainsi, après la ménopause, les femmes se retrouvent-elles, de ce point de vue, dans la situation des hommes : le taux de graisses sanguines augmentent, les LDL, lipoprotéines de basse densité (ou « mauvais cholestérol »), augmentent. L'hypertension artérielle et l'athérosclérose s'installent, et, en conséquence, les complications vasculaires se développent, telles que les infarctus du myocarde ou les accidents vasculaires cérébraux .

TRAITER

En théorie, il n'y a aucune raison de traiter la ménopause : il s'agit d'un phénomène normal et toutes les femmes doivent le supporter depuis la nuit des temps. La ménopause, jusqu'à preuve du contraire, n'est pas une maladie.

L'ÉVOLUTION DES MENTALITÉS

Toutefois, nous sommes en train de vivre de ce point de vue une véritable révolution. Le traitement hormonal a déjà transformé la contraception, donnant à chaque femme la possibilité de contrôler sa propre fécondité. Il est probable qu'à l'avenir nous assisterons à la même transformation concernant le traitement de la ménopause, avec une méthode comparable, impliquant la prise quotidienne d'un comprimé à base d'hormones féminines.

LES HORMONES DE SUBSTITUTION

De plus en plus de femmes aujourd'hui refusent la fatalité des maladies de la ménopause et acceptent de suivre un traitement hormonal de substitution, qui se rapproche le plus possible de la physiologie féminine. Ce traitement est à base d'œstrogènes et de progestatifs, généralement pris séparément. Les œstrogènes sont de plus en plus prescrits sous forme de gels ou de timbres (patches) cutanés, qui permettent de distiller une dose utile à travers la peau pendant trois à quatre jours. Les progestatifs n'existent que sous forme de comprimés (index, Galénique).
Le traitement est assez astreignant, et il existe différentes solutions, car chaque gynécologue a sa méthode. L'une de celles-ci consiste par exemple à appliquer un gel à base d'œstrogènes sur la peau ou un timbre du premier au vingt-quatrième jour du mois (le timbre doit être appliqué deux fois par semaine pendant trois semaines), puis à prendre un comprimé de progestatif comme le Duphaston* du treizième au vingt-quatrième jour du mois. On recommence ensuite au premier jour du cycle suivant.

Les avantages du traitement hormonal sont de faire disparaître les « bouffées de chaleur », de prévenir l'apparition de l'ostéoporose et de diminuer les risques vasculaires. Il améliore l'état des muqueuses génitales, et a un effet général très positif sur la psychologie des femmes ménopausées.

Il présente cependant des inconvénients, comme celui de faire réapparaître des règles, ou plus exactement des hémorragies (exactement comme les contraceptifs oraux). En outre, ce traitement est contre-indiqué en cas de cancer du sein ou de cancer de l'utérus, d'obésité, d'hypertension artérielle. Il exige un suivi médical soigneux, avec consultation d'un gynécologue deux fois par an.

Selon les spécialistes, ce traitement doit durer entre cinq et dix ans, si l'on veut obtenir une protection durable contre les fractures. La ménopause, en effet, a toujours lieu aux alentours de cinquante ans, mais les femmes vivent à présent en moyenne jusqu'à quatre-vingt-un ans, avec un risque grandissant de fractures. Le traitement de la ménopause réduit de 50% le risque de fracture du col du fémur.

DES RÈGLES À RESPECTER

Le grand intérêt du traitement de la ménopause est, bien sûr, d'empêcher les complications (troubles cardio-vasculaires, ostéoporose), mais aussi de simplifier l'existence de la patiente : la vie sexuelle est mieux préservée, et les petits symptômes de la ménopause comme les « bouffées de chaleur » disparaissent.
Pourtant, il ne s'agit pas d'un traitement anodin et sans danger. Vous devez vous astreindre à respecter des règles précises. D'abord, il est important de vous faire suivre par un gynécologue. Celui-ci fera un examen complet, avec frottis cervical et mammographie. En cas de suspicion de cancer, le traitement est interdit.
Par la suite, il faudra recommencer ces examens, au moins une fois par an, bien suivre le traitement et bien respecter les phases d'interruption, afin que l'hémorragie de privation, comme avec la pilule, apparaisse.
Vous devrez, enfin, avertir votre médecin de tout saignement qui apparaîtrait en dehors de cette période et augmenter les doses d'œstrogènes en cas de « bouffées de chaleur persistantes » ou de sécheresse vaginale, mais les réduire si vous constatez une prise de poids ou une douleur des seins.

BON À SAVOIR

La ménopause survient en moyenne entre 48 et 52 ans, un peu plus tardivement qu'au siècle dernier. Il est en fait difficile de prévoir son âge de survenue : ce dernier n'est pas lié à l'âge des premières règles, comme on le croit trop souvent, ni à la prise de la pilule (celle-ci ne retarde ni n'avance l'âge de la ménopause).