LA GROSSESSE EXTRA UTÉRINE

UNE GROSSESSE AVORTÉE

La grossesse extra-utérine est l'une des principales complications du début de la grossesse. Elle résulte de l'implantation de l'œuf dans un endroit où il ne peut pas se développer, dans une trompe ou dans le péritoine, et aboutit inévitablement à un arrêt de la grossesse, donc à un « avortement spontané » qui nécessite une intervention chirurgicale.

COMPRENDRE

La fécondation normale exige que l'ovule féminin et le spermatozoïde masculin accomplissent chacun un bout de chemin l'un vers l'autre, dans un ensemble de conduits génitaux. La rencontre se fait normalement au niveau de la trompe , puis l'œuf s'installe définitivement dans l'utérus. Celui-ci est le seul organe qui a la capacité de se distendre suffisamment pour accueillir l'enfant à naître et le placenta.

UN ACCIDENT DE LA MIGRATION

Dans un certain nombre de cas, l'œuf ne migre pas jusqu'à l'utérus mais s'installe dans une trompe, ou, éventuellement dans le péritoine. Dans le cas le plus fréquent la grossesse se développe dans la trompe, et elle se heurte très vite à l'étroitesse du conduit. Dans les cas les plus bénins, il y a aura arrêt de la grossesse, c'est-à-dire mort de l'embryon et expulsion de l'œuf par les voie naturelles. Dans les cas les plus graves, il y aura une hémorragie interne, aboutissant à une intervention chirurgicale en urgence. Très souvent, la grossesse extra-utérine conduit à la stérilité, parfois définitive.

LES FACTEURS DE RISQUE

Les causes de la grossesse extra-utérine ne sont pas encore toutes connues, et, surtout, elles varient selon les générations de femmes. - Le premier facteur de risque est l'infection : les maladies sexuellement transmissibles (index, MST) augmentent le risque de faire une grossesse anormale, en particulier les salpingites et les infections à chlamydiae. - Le deuxième risque concerne les antécédents de chirurgie au niveau des organes génitaux et bien sûr les antécédents de grossesse extra-utérine : si vous en déjà fait une vous avez plus de risques d'en faire une seconde. - Le troisième risque important est le tabagisme. Plus vous fumez, plus vous augmentez le risque d'une anomalie d'implantation de l'œuf. - Un quatrième facteur, plus récent, est le traitement de la stérilité (index, Stérilité). Les femmes qui ont une ovulation irrégulière sont traitées avec du Clomid*, qui jouerait un rôle dans la fréquence de cette maladie.
Lié à ce facteur, on trouve l'âge des mères. Les maternités sont de plus en plus tardives, chez des femmes qui ont pour cette raison plus d'antécédents d'infection génitale et qui parfois ont suivi un traitement pour stérilité. On estime que le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par deux entre 35 et 39 ans, et par quatre après 40 ans.

Ces grossesses extra-utérines s'expliquent presque toutes par une anomalie de fonctionnement de la trompe, notamment lorsqu'il y a des antécédents d'infection, mais elles pourraient aussi s'expliquer par une anomalie de l'œuf lui-même, en particulier chez les femmes plus âgées. On sait en effet que les risques d'anomalies chromosomiques (index, Trisomie 21) augmentent avec l'âge de la mère, et ceci expliquerait certaines grossesses extra-utérines.

RECONNAÎTRE

Les signes annonciateurs de la grossesse extra-utérine peuvent être évident, avec une douleur brutale du bas-ventre accompagnée d'un retard de règles.

DES SIGNES DISCRETS

Souvent, les symptômes sont beaucoup plus discrets : la patiente se plaint d'une vague douleur dans la fosse iliaque droite ou gauche, accompagnée éventuellement de nausées, de vomissements, de diarrhées. Souvent elle ne sait pas qu'elle est enceinte et elle peut présenter des hémorragies génitales, qui peuvent faire croire qu'elle a des règles. Dans ces conditions, il y a un risque évident de confondre la grossesse-extra-utérine avec une banale crise d'appendicite ou avec une gastro-entérite aiguë.

C'est surtout le problème de l'hémorragie génitale (ou l'absence de règles) qui va orienter le médecin vers la grossesse anormale et lui faire demander un dosage de l'HCG dans le sang (index, Diagnostic de grossesse).

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens biologiques confirment le diagnostic de grossesse, avec une augmentation des Bêta-HCG, comme dans une grossesse normale.
La grossesse extra utérine sera confirmée d'abord par l'échographie, qui peut montrer un utérus légèrement augmenté de volume mais vide, ainsi qu'un épanchement de sang dans le bassin, en particulier dans le cul-de-sac de Douglas (index, Appareil génital féminin).
Une échographie positive ainsi qu'une élévation des Bêta-HCG exigent une hospitalisation immédiate. À l'hôpital, on fera une cœlioscopie qui confirmera avec certitude le diagnostic. Cet examen permettra de voir une trompe anormalement dilatée, et, éventuellement, de l'opérer tout de suite.

UNE URGENCE

L'évolution de la grossesse extra-utérine, si elle n'est pas opérée, peut être dramatique et conduire vers le collapsus (baisse brutale de la tension artérielle) et la mort. En cas d'intervention chirurgicale, tout rentre vite dans l'ordre. Le seul problème est celui des futures grossesses : il y a un risque de faire une seconde grossesse extra-utérine. D'autre part, il y a aussi un risque de stérilité définitive, dans la mesure où cette affection survient souvent chez une femme qui présente ou qui a présenté des salpingites, et qui souvent a les trompes bouchées.

TRAITER

Le traitement diffère selon que la grossesse extra-utérine est dépistée précocement ou tardivement.

EN CAS DE DIAGNOSTIC PRÉCOCE

La technique la plus moderne pour opérer une grossesse extra-utérine est la suivante : sous contrôle de l'échographie, le chirurgien injecte par voie transvaginale, une dose de méthotréxate dans l'œuf (il s'agit d'un médicament antimitotique utilisé en général dans le traitement des cancers, et qui a pour principale propriété d'empêcher les mitoses c'est-à-dire le dédoublement des cellules de l'œuf). L'œuf est ainsi tué et est éliminé par voie naturelle. Cette technique n'est indiquée que dans les grossesses extra-utérines diagnostiquées très précocement.

EN CAS DE DIAGNOSTIC TARDIF

Dans les formes diagnostiquées plus tard, c'est-à-dire dans la majorité des cas, il faut se résoudre à une intervention chirurgicale. Cette intervention est effectuée le plus souvent par cœlioscopie, ce qui permet de traumatiser au minimum les organes génitaux et donc d'avoir de meilleurs résultats sur les grossesses futures.

Par coelioscopie, le chirurgien ouvre la trompe, expulse l'œuf et nettoie la trompe. Si la trompe est déjà très abîmée, il faudra se résoudre à son ablation (il s'agit d'une « salpingectomie »). Dans certaines formes extrêmement urgentes, par exemple en cas de ruptures hémorragiques, il y a trop de sang dans le ventre et il est impossible d'intervenir par cœlioscopie. Il faudra réaliser le geste par chirurgie conventionnelle en faisant si possible une incision horizontale juste au-dessus du pubis, car elle est ainsi plus esthétique (la cicatrice sera cachée dans les poils du pubis).
Après une grossesse extra-utérine il y a un risque d'en faire une autre, les grossesses futures devront donc être surveillées de façon très étroite. Le pourcentage de grossesses normales dépendra de l'opération effectuée et de l'état de l'autre trompe.

La technique de la cœlioscopie a été bien développée depuis 20 ans par les gynécologues, d'abord pour faire des diagnostics plus précis, ensuite pour opérer. Aujourd'hui les opérations sous cœliochirurgie sont courantes et donnent d'excellents résultats. Le grand avantage est la disparition des cicatrices abdominales, que les femmes redoutent particulièrement. Le deuxième avantage est le raccourcissement de la durée d'hospitalisation par rapport aux méthodes conventionnelles (index, Chirurgie).

Dans la grande majorité des cas, le chirurgien va donc vous opérer en faisant une minuscule ouverture au niveau du nombril et deux autres ouvertures dans la paroi abdominale afin de passer les instruments. Toutes les images sont retransmises par une caméra de télévision branchée sur le tube cœlioscopique. Avec cet « œil » et sa caméra, le chirurgien peut ainsi explorer l'ensemble du petit bassin, après avoir insufflé du gaz carbonique dans le ventre afin de décoller les organes les uns des autres. Il inspecte ainsi l'intégrité des organes génitaux internes (trompes et utérus) et il peut aspirer les sécrétions et le sang qui se sont accumulés dans le cul-de-sac de Douglas (index, Appareil génital féminin). Puis il opère la trompe malade, qu'il peut recoudre directement à l'aide d'instruments spéciaux, toujours en étant guidé visuellement par la caméra.