ORGANE SEXUEL FEMININ

Le système génital de la femme comprend un ensemble d'éléments externes, à l'entrée du vagin, le vagin lui-même et, bien sûr, l'utérus et les ovaires qui sont indispensables à la fonction de ce système, c'est-à-dire la reproduction. Parmi ces organes génitaux, on compte également les seins, dont le rôle physiologique est la lactation.

LES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES

Les organes génitaux externes sont situés dans une région appelée vulve, limitée en haut par le pubis (ou « mont de Vénus »), en bas par le périnée, et sur les deux côtés par les grandes lèvres. La vulve est très richement innervée, donc très sensible au toucher : elle est ainsi la principale zone érogène du corps féminin.

Située entre les faces internes des deux cuisses, et souvent recouverte de poils, elle est difficile à examiner. Pour la voir, il suffit d'utiliser un petit miroir, afin de bien distinguer les différents éléments anatomiques que nous allons maintenant décrire.

LES GRANDES LÈVRES

Il s'agit de deux bourrelets charnus, qui naissent près de l'anus, et montent en direction du pubis, encadrant l'orifice vaginal. Leur versant externe est couvert de poils, alors que l'interne contient des glandes sébacées et des glandes sudoripares, ce qui explique (index, Dermatologie) que puissent s'y développer des furoncles ou des kystes.
Elles sont, au début de la vie, repliées et serrées, mais s'écartent avec les premiers rapports sexuels et les accouchements.
LES PETITES LÈVRES

Replis de chair fine et délicate, elles se trouvent entre les grandes lèvres ; il faut donc écarter celles-ci pour bien les apercevoir. En bas, elles fusionnent avec les grandes lèvres, formant ainsi un bourrelet. En haut, elles entourent le clitoris, réalisant une sorte de manchon autour de lui, ce qui les fait souvent comparer au prépuce de l'homme (index, Appareil génital masculin). Leur taille est variable : le plus souvent, elles sont masquées par les grandes lèvres, mais parfois les débordent.

Il arrive que l'une des deux soit plus grande que l'autre : ce détail est sans aucune importance. Leur forme est aussi sujette à variation, de même que leur couleur, qui va du rose au brun. Très riches en vaisseaux, elles peuvent considérablement augmenter de volume pendant la phase d'excitation sexuelle (index, Sexologie), en même temps qu'elles rosissent.

LE CLITORIS

Le clitoris est l'équivalent féminin du pénis. Comme lui, il est constitué de tissu érectile (index, Appareil génital masculin), ce qui explique qu'il puisse doubler sa taille initiale (2 à 3 centimètres) lorsqu'il est excité. Il est également très riche en terminaisons nerveuses. C'est l'organe principal du plaisir de la femme. À l'état normal, il est enfoui dans la peau des petites lèvres, et seule son extrémité, ou gland, est alors visible.

L'HYMEN

Fine membrane de tissu élastique, il obstrue en partie l'orifice vaginal. Il est normalement perforé, permettant ainsi l'écoulement du sang des règles hors du vagin. Il arrive qu'il ne le soit pas, ce qui entraîne une rétention de plus en plus douloureuse, à mesure que le sang s'accumule dans le vagin. Une simple incision, réalisée sous anesthésie locale, met fin à cette situation.
LE MÉAT URINAIRE

C'est l'orifice où s'abouche l'urètre et par lequel s'écoule l'urine (index, Appareil urinaire) ; il est situé à mi-distance du clitoris et du vagin. Cette localisation explique la fréquence des infections urinaires chez la femme (index, Cystite), car l'urètre est facilement contaminé par les bactéries d'origine vaginale ou rectale.
LES GLANDES DE LA VULVE
On rencontre trois sortes de glandes au niveau de la vulve. Nous avons déjà signalé celles qui produisent du sébum (elles sont appelées glandes sébacées), et celles ( appelées glandes sudoripares) qui fabriquent une sueur dont l'odeur particulière est généralement considérée comme érotique (index, Sexologie).

Il existe également des glandes dont la fonction est de lubrifier le vagin, pour favoriser le coït : celles qui se trouvent près du méat sont appelées les glandes de Skène, et celles situées dans les grandes lèvres, les glandes de Bartholin. Elles sont parfois le siège d'infections, pouvant exiger leur ablation chirurgicale.

LES POILS PUBIENS

Ils recouvrent le mont de Vénus et sont de la même couleur que les cheveux, mais ils blanchissent moins vite qu'eux. Ils adoptent une disposition le plus souvent triangulaire.
Chez les femmes d'origine méditerranéenne, ils peuvent remonter jusqu'au nombril, ou déborder sur les faces internes des cuisses. Ce sont des hormones mâles, les androgènes, sécrétées par les ovaires et les glandes surrénales qui favorisent leur poussée (index, Hirsutisme).

LES ORGANES GÉNITAUX INTERNES

On regroupe sous ce terme les organes servant à la reproduction, qui se trouvent placés à l'intérieur du corps. Il s'agit du vagin, de l'utérus, des trompes de Fallope et des ovaires.

LE VAGIN

Le vagin est un conduit qui va de la vulve au col de l'utérus, et dont la longueur moyenne est de 8 centimètres. Sa position normale, quand la femme est en station debout, n'est pas verticale, comme on le croit souvent, mais oblique en haut et en arrière.
Même si ses dimensions sont variables, le vagin est caractérisé par sa souplesse et son élasticité, ce qui explique qu'il puisse accueillir n'importe quelle verge, quelle que soit sa taille, et, surtout, qu'il soit capable de se dilater considérablement pour laisser passer le bébé, lors de l'accouchement.

Richement vascularisé, mais assez faiblement innervé, il est donc peu sensible : c'est pourquoi la zone érogène essentielle de la femme n'est pas, contrairement à une idée largement répandue, le vagin, mais bien la vulve, et surtout le clitoris (index, Sexologie).

L'UTÉRUS

Cet organe creux, en forme de poire, mesure 8 centimètres de long sur 5 de large, en moyenne, et est aplati d'avant en arrière. Il est normalement fléchi vers l'avant, s'appuyant sur la vessie : on dit alors qu'il est antéversé. Mais parfois, à l'inverse, il est basculé vers l'arrière : il est rétroversé. Cette position est sans conséquence sur la sexualité ou la fécondité. - Des ligaments, en particulier les ligaments larges, maintiennent l'utérus de chaque côté. Ils lui permettent de conserver une certaine mobilité, facilitant ainsi son adaptation aux modifications de position des organes voisins, telle la vessie, lorsqu'elle est remplie. Il arrive qu'avec le temps ces ligaments se relâchent, ce qui favorise la descente de l'utérus dans le vagin, phénomène appelé prolapsus. Quand celui-ci est important, il doit être corrigé chirurgicalement. - Le myomètre : les parois de l'utérus sont constituées d'un muscle, le myomètre, à la fois très élastique, ce qui l'autorise à se distendre considérablement pendant la grossesse, et très puissant, permettant d'expulser le bébé lors de l'accouchement. - L'endomètre : la cavité utérine est tapissée d'une muqueuse particulière, l'endomètre, qui évolue tout au long du cycle menstruel pour se préparer à une éventuelle fécondation, et qui est éliminée si celle-ci n'a pas lieu, provoquant une petite hémorragie : les règles. - Le corps et le col de l'utérus : anatomiquement, l'utérus est composé de deux parties, le corps et le col. Le col, qui a la forme d'un cône, s'enfonce dans la vagin, où il fait saillie. On le perçoit en introduisant les doigts à l'intérieur de la cavité vaginale. Le col est percé d'une petite ouverture, l'orifice cervical, par laquelle s'écoulent non seulement la glaire produite par les glandes situées à ce niveau, mais aussi le sang des règles. C'est par cette voie que remontent les spermatozoïdes pour aller féconder l'ovule. La forme et la taille de cet orifice se modifient avec les accouchements.
En haut, l'utérus présente deux régions allongées, les cornes, qui le font communiquer avec les trompes.

LES TROMPES DE FALLOPE

Ce sont deux conduits d'une dizaine de centimètres de longueur, dont le diamètre intérieur est très faible. Ils mettent en communication l'utérus avec l'ovaire correspondant.
Leur extrémité, ou pavillon, est élargie, et munie de franges qui leur permettent de capter l'ovule à la surface de l'ovaire au moment de l'ovulation. Celui-ci va alors cheminer dans le tiers externe de la trompe, puis s'arrêter pour attendre l'arrivée des spermatozoïdes. S'il y a fécondation, l'ovule fécondé (ou œuf) sera porté par les mouvements des cils qui tapissent les parois des trompes, celles-ci assurant par ailleurs sa protection et sa nutrition. À la vitesse de deux à trois centimètres par jour, l'œuf atteint la cavité utérine pour s'y implanter : c'est la nidation.

Si l'extrémité de la trompe est bouchée, cela empêche la rencontre de l'ovule et des spermatozoïdes, et aucune fécondation n'est alors possible : les rétrécissements tubaires sont une cause de stérilité.
Si un obstacle survient dans la progression de l'œuf, et l'immobilise, celui-ci continue néanmoins à grossir, et il s'implante sur la muqueuse de la trompe : cette grossesse extra-utérine est dangereuse, car sous la poussée de l'œuf, la trompe, finalement se rompt, provoquant une hémorragie dans la cavité abdominale qui peut mettre en jeu la vie de la femme. Certains facteurs favorisent cette anomalie qui survient dans environ un cas sur 200 naissances

LES OVAIRES

Les ovaires sont deux glandes en forme de haricot, de 3 à 4 centimètres de long sur 2 de large. De couleur blanc nacré, ils sont situés de part et d'autre de l'utérus, auquel ils sont reliés par des ligaments ; les pavillons des trompes sont appliqués contre eux pour pouvoir capter l'ovule.
L'ovaire est la glande génitale de la femme, l'équivalent du testicule chez l'homme (index, Appareil génital masculin). Sa fonction est double : produire les hormones sexuelles féminines, les œstrogènes, et émettre, chaque mois, un ovule. À la naissance, le stock d'ovules d'une femme est très important (entre 400 000 et 500 000).
L'apparition des caractères sexuels féminins, l'existence de cycles menstruels, ainsi que le déroulement de la grossesse sont sous la dépendance et la responsabilité de l'ovaire. Un seul des deux ovaires peut suffire à remplir l'ensemble de ces rôles. L'activité ovarienne débute avec la puberté, et s'achève avec la ménopause.

LE SEIN

Le développement des seins est l'un des premiers signes de la puberté. Leur taille et leur forme sont très variables d'une femme à l'autre, mais aussi chez la même femme, en fonction des étapes de la vie (cycle menstruel, grossesse, allaitement, ménopause). Souvent, l'un des deux seins est un peu plus gros que l'autre, ce qui est sans importance.
La peau du sein est particulièrement fine et douce. Au niveau de l'aréole, elle change de couleur, allant du rose au brun, suivant qu'il s'agit d'une blonde ou d'une brune : dans tous les cas, elle fonce progressivement avec les grossesses.

Au centre de l'aréole se trouve le mamelon, dont l'extrémité est percée d'orifices où débouchent les canaux galactophores, qui amènent le lait. Le mamelon est doté de petites fibres musculaires, qui lui permettent de se dresser de façon réflexe, sous l'effet de l'excitation sexuelle (index, Sexologie), ou plus simplement du froid. Parfois, le mamelon s'invagine de façon plus ou moins réductible. Cette petite anomalie est sans gravité, mais constitue aux yeux de certaines femmes un préjudice esthétique, qu'il est possible de corriger.

Du point de vue anatomique, le sein est une glande qui repose sur la paroi thoracique, où il n'est maintenu que par la peau qui le recouvre et par du tissu conjonctif de soutien.
Une fois distendus, il est illusoire de penser voir revenir les seins à leur place antérieure : la poitrine sera alors tombante. Il n'existe pas de muscle susceptible de retenir le sein et d'être fortifié par la pratique régulière d'exercices physiques. Mais le muscle grand pectoral doit être préservé et tonifié, car c'est sur lui que prend appui le sein (index, Chirurgie esthétique).
Le sein est constitué, dans des proportions variables selon les femmes, de graisse, de tissu conjonctif, et de tissu glandulaire ; celui-ci, spécifique au sein, a pour fonction de produire du lait, car, rappelons-le, le sein est l'organe de la lactation. Ce lait est fabriqué dans des acini, de petits amas de cellules en forme de sac, regroupés en lobules. De chaque lobule partent une vingtaine de canaux galactophores, qui conduisent le lait vers le mamelon.

Avec l'âge, la graisse remplace progressivement le tissu glandulaire ce qui donne une consistance plus molle au sein. Ses limites anatomiques sont imprécises, en particulier sa partie supérieure, appelée « quadrant supéro-externe », qui se prolonge vers l'aisselle.

C'est au niveau de cette dernière, justement, que se trouvent les ganglions dans lesquels se jettent les canaux lymphatiques (index, Système lymphatique) qui drainent la glande mammaire. Ces ganglions seront atteints en cas d'extension du cancer du sein, et il est nécessaire de les rechercher par la palpation.

ORGANE SEXUEL MÂLE

LE PÉNIS

Le pénis (ou verge) est l'organe sexuel mâle proprement dit. Il est composé d'un tissu spécifique, qui a la particularité d'être érectile. Il est, en effet, formé de deux cylindres, les corps caverneux (où passent de nombreux vaisseaux sanguins), qui ont la particularité de se gorger de sang au moment de l'érection. Un troisième cylindre de composition similaire, le corps spongieux, enveloppe l'urètre pénien, qui va s'aboucher à l'extérieur, au niveau du méat urinaire, à la base du gland.

La partie terminale du pénis, le gland, a un diamètre légèrement supérieur à celui de son corps, dont elle est séparée par un sillon bien marqué, le sillon balano-préputial. Il est recouvert par un repli cutané, le prépuce. Lors de l'érection, le gland est entièrement découvert (décalotté) et le prépuce se replie au niveau du sillon balano-préputial. Il arrive très fréquemment que le prépuce soit trop serré, empêchant le gland de sortir et gênant donc l'érection. Il s'agit d'un phymosis, que l'on soigne aisément en pratiquant généralement l'ablation du prépuce. Si cette petite opération est nécessaire, il est préférable qu'elle soit pratiquée le plus tôt possible dans l'enfance, car elle sera moins douloureuse.
La circoncision est souvent un acte religieux rituel, chez les juifs et les musulmans, où elle est pratiquée à des âges différents : au cours des huit premiers jours de la vie chez les juifs, et entre la huitième et la treizième année chez les musulmans.
La taille et le diamètre du pénis sont relativement variables d'un sujet à l'autre, mais avec une moyenne, en érection, comprise entre 14 et 18 centimètres pour la plupart des hommes. La question de la longueur de la verge trouble beaucoup les adolescents en pleine phase de transformation pubertaire, qui s'imaginent que la puissance sexuelle est proportionnelle à la taille de leur pénis. C'est une erreur fréquente sur laquelle nous reviendrons au cours de notre chapitre consacré à la sexologie.

LES TESTICULES

Les testicules, toujours au nombre de deux, et normalement enfermés dans la loge scrotale (l'un des deux testicules descend parfois tardivement dans le scrotum au cours de l'enfance, ce qui peut nécessiter une intervention chirurgicale pour le mettre en place, afin d'éviter une éventuelle stérilité), sont des organes dont l'activité à la fois exocrine et endocrine. Ils excrétent les spermatozoïdes et leur fonction endocrine assure la production des hormones mâles, en particulier de la testostérone.

Chaque testicule, de la taille d'une grosse olive, contient des tubes séminifères (les tubes contournés) qui engendrent les spermatozoïdes. Ces tubes séminifères se réunissent dans un canal situé en arrière et au-dessus du testicule, l'épididyme, qui va former le canal déférent. Ce dernier remonte, en direction du bassin, dans le cordon spermatique, qui contient également les vaisseaux et les nerfs destinés à la vascularisation et à l'innervation du testicule. Arrivé au niveau du bassin, le canal déférent suit la paroi de la vessie, avant de se recourber pour s'aboucher à l'urètre à la hauteur de la prostate. L'urètre a donc ainsi pour fonction d'éliminer l'urine et le sperme, celui-ci étant composé à la fois d'un élément d'origine testiculaire (les spermatozoïdes) et d'éléments d'origine prostatique.

Entre les tubes séminifères, des cellules spécialisées, les cellules interstitielles, sont chargées de produire la testostérone, qui sera déversée dans les vaisseaux sanguins, puis rejoindra la circulation générale à partir des veines.

BON À SAVOIR

La longueur moyenne du pénis, en érection, est comprise entre 14 et 18 cm. Il n'y a aucune relation entre la taille du pénis au repos et celle qu'il peut atteindre en érection.

L'EJACULATION RAPIDE : Un trouble répandu.

Dans les consultations de sexologie, l'éjaculation rapide est le motif de visites le plus répandu pour les hommes. Selon les auteurs d'études, il semble que plus de 50% des hommes en souffrent ; hélas ils ne semblent pas savoir que ce trouble se résout assez facilement et ne consultent pas. Il est important de dire, de prime abord, que l'éjaculation rapide n'est pas une maladie, mais plutôt un manque d'habileté dans la sexualité.

Diverses définitions existent, et au fil des années les références à une durée objective ont disparu. Les définitions vont de « éjaculation se produisant avant que l'homme ne l'ait souhaité » à « incapacité à contrôler le processus éjaculateur assez longtemps pour satisfaire la partenaire dans plus de 50% des cas ». On peut remarquer deux point importants : l'accent mis sur la notion de volonté, de souhait du moment d 'éjaculer, associée à une compétence de contrôle ; et l'importance de l'objectif de satisfaire la partenaire. Ainsi, l'objectif à atteindre est de réaliser la durée qu'on souhaite, adaptée à la durée requise par la partenaire pour être satisfaite (en l'absence de troubles féminins).

On peut aussi insister sur la caractère normal sur le plan neurologique de l'éjaculation rapide : à une situation sexuelle précise, en présence de partenaire, le patient réagit par un comportement sexuel archaïque de type réflexe. Il n'a pas acquis l'habileté qui lui permettrait de contrôler la durée de son rapport avant éjaculation, il souffre d'ignorance ; l'aspect primitif de sa réaction sexuelle n'est pas pathologique.

Dans l'interrogatoire du patient, on cherche toujours à déterminer si l'éjaculation rapide est primaire (ça a toujours été comme ça), ou secondaire (avec un phénomène déclenchant), on cherche aussi si elle est sélective (si elle dépend de la partenaire, ou des pratiques réalisées). Si elle est associée à des problèmes d'érection, à des douleurs, ou bien encore si des infections de la sphère génitale ont eu lieu (causant des douleurs dans le passé qui sont encore craintes).

Le patient souffrant de ce trouble consulte généralement après un temps assez long. Soit parce qu'il espère qu'avec le temps son problème va se résoudre, soit par qu'il espère que sa partenaire va s'en accommoder, soit, surtout, parce qu'il est angoissé de devoir évoquer ce problème, cette faiblesse, devant une personne étrangère. Le vécu d'un trouble sexuel est souvent chez les hommes un vécu très dramatique, ils se sentent moins hommes, moins capable de s'affirmer dans leur masculinité et en ressentent une vive atteinte qui pour certains conduit aux pensées suicidaires. La présence d'un tel trouble conduit à plusieurs effets chez le patient : l'installation de l'angoisse de performance et la spirale de l'échec. Le patient aborde la sexualité sous l'angle de la performance, il désire plus que tout être à la hauteur et ne pense qu'à se maîtriser et à « réussir », cela le conduit à ne pas profiter des moments de complicité sexuelle, à être exclusivement occupé par la surveillance de son éjaculation, et à se sentir responsable de la réussite du rapport dans son intégralité ; le patient est anxieux, musculairement tendu et saccadé, sa respiration est haletante ; bien sur l'éjaculation, au centre de l'intérêt arrive très vite sans que rien ne puisse être fait pour la retenir dans cette posture,et le patient s'écroule, submergé par la culpabilité qui ne lui permet même pas de profiter de l'orgasme trop vite arrivé. Chaque situation se produit ainsi, et est renforcée par le souvenir des situations précédentes d'échec qui forment une spirale d'échecs répétés, toujours plus certains dans lesquels le patient se sent de moins en moins capable. On voit que l'angoisse s'installe et qu'elle entretient le trouble, même si son éventuelle cause initiale a disparu.

Sous le poids de cette angoisse, de cette culpabilité, et souvent des craintes que sa partenaire l'abandonne à cause de son manque de performance, le patient se décide à consulter. Souvent le plaisir sexuel, le désir d'éprouver pour soi des orgasmes est même absent, remplacé par la culpabilité et le désir de procurer des orgasmes à la partenaire, d'être à la hauteur « même si on n'a pas de plaisir soi-même ». Ce qui illustre bien la fausse route d'une sexualité centrée sur la performance et non pas sur la recherche de plaisir et de complicité. Lorsqu'il consulte le patient est alors très pressé de résoudre son problème, il s'intéresse à la durée du traitement et n'a pas de temps à perdre.

La prise en charge thérapeutique d'un tel trouble peut se faire de différentes façons avec des taux de réussite assez élevés selon les techniques. Il existe des prises en charge individuelle et des prises en charge en couple. Pour ma part, tant que c'est possible, je prévoie toujours au moins une rencontre avec le couple qui permet, à coté de la résolution du trouble, d'accroître la complicité sexuelle du couple, mais surtout qui fait une place à la partenaire dans la résolution du trouble marquant bien la sexualité génitale comme le territoire du couple.

Les principes de la conquête d'une habileté à gérer le processus de l'éjaculation reposent sur deux dimensions : la compréhension et le repérage du point de non retour de l'excitation dans le processus de l'éjaculation, l'acquisition des modalités de gestion souple de son excitation.

Le processus de l'éjaculation est déclenché quand l'excitation franchi un seuil, nommé point de non retour, il convient donc de conscientiser ce seuil, puis, dans un deuxième temps, d'apprendre comment rester en deçà de ce seuil jusqu'au moment décidé.

Il existe des prise en charge thérapeutiques indirectes, parfois utilisées en association avec les techniques comportementales, notamment la relaxation et l'hypnose qui auront un effet sur l'angoisse et permettront de la réduire afin de permettre au patient un vécu différent des tentatives.

L'usage des médicaments est parfois proposé. On trouve des prescriptions d'anxiolytiques pour réduire les angoisses (mais aussi réduisent les sensations les plus vives), certains antidépresseurs, des alpha-bloquants, des neuroleptiques, voire même des gels anesthésiques locaux. Toutefois, lorsque ces médicaments (en dehors de leur effet sur l'angoisse), ont une relative efficacité, c'est par une réduction des sensations éprouvées, cela conduit, au mieux, à une diminution de la vitesse de croissance de l'excitation, dont à un gain relatif (par exemple de 40% de temps, soit pour un patient qui tenait une minute une performance s'approchant de une minute trente), et au pire, à une perte de l'érection due à la chute des sensations. Dans tous les cas, le médicament n'apporte pas la réponse appropriée et il n'est pas nécessaire. L'éjaculateur rapide n'est pas une personne qui éprouve trop de sensations, il n'est pas question de les réduire mais de lui permettre d'en profiter au mieux par l'acquisition d'une habileté.

Dans les cas d'échec d'une thérapie comportementale et cognitive, on va repérer s'il existe un conflit de couple sous-jacent ou une étiologie névrotique chez le patient. Une orientation vers une thérapie de couple centrée sur les conflits, ou sur une psychanalyse sera alors à envisager. En psychanalyse, l'éjaculation rapide primaire est plutôt en rapport avec l'angoisse de castration et l'éjaculation rapide secondaire en rapport avec l'agressivité.

La place de la partenaire n'est pas toujours très claire. Sa participation à une thérapie comportementale en couple est souvent un indice majeur du succès futur de la thérapie, mais il arrive que les partenaires refusent ou que les patients eux-mêmes ne souhaitent pas impliquer leur partenaire dans leur problème sexuel, voulant reconquérir ainsi seul une efficacité et démontrer leur compétence : ce point de vue, typiquement masculin, est rarement compris ainsi par les partenaires.

Lors de l'apparition du trouble la partenaire généralement dédramatise « ce n'est pas grave », alors que l'homme se sent gravement atteint dans sa virilité et sa compétence, c'est la première incompréhension : le « ce n'est pas grave » signifie plutôt « ce n'est pas très important si je n'ai pas eu d'orgasme maintenant, j'ai apprécié ces instants d'intensité et de complicité », alors que l'homme entend généralement « tu es nul mais je ne t'en veux pas ». Il importe d'abord de dédramatiser et, avec des hommes jeunes, la possibilité de recommencer rapidement avec un rapport plus long efface le problème et son impact. Cependant si le problème persiste, il est important pour la partenaire de ne pas s'installer elle-même dans l'angoisse de l'échec habituel et de sa difficulté à réagir, tant l'homme coincé dans son problème se renferme après l'échec. Souvent la partenaire est désemparée, disant ne pas trouver les mots alors que ses tentatives pour « en parler » remuent le couteau dans la plaie de l'incompétence masculine qui conduit l'homme à ne surtout rien dire et à tourner sans fin le problème dans sa tête pour lui trouver une solution (certains hommes en viennent même ainsi à proposer à leur partenaire de prendre un amant !). Dans certains couples, on assiste à un ronde de la culpabilité : l'homme se sentant coupable de ne pas donner de plaisir à sa partenaire (se donnant à lui-même des objectifs ambitieux) et la femme se sentant elle-même coupable de ne pas convenir à son partenaire (« puisque cela lui arrive je dois y être pour quelque chose ») : il est important que la sexualité soit un espace de complicité amoureuse et non pas de culpabilité.

Il importe d'éviter de centrer la sexualité sur le trouble, sinon chaque rencontre sexuelle conduira très vite à une tentative, une forme de contrôle très rapide, conduisant à l'éjaculation rapide à la déception et à l'arrêt de la rencontre amoureuse. Au contraire, il convient par exemple une fois sur deux, de définir d'un commun accord que la rencontre sera sans pénétration, pour se faire plaisir, pour profiter de caresses variées, pouvant même conduire à des orgasmes, tout en prenant son temps. Toutefois, les cas de résolution d'un problème sans appel à un spécialiste sont rares, car lorsque le problème survient, l'énergie qui serait utile à la résolution est déja entièrement concentrée sur le problème.

Dans des cas rares, certaines partenaires s'installent dans le problème, en profitant pour y prendre le pouvoir dans le couple, où évitent systématiquement les rapports démontrant ainsi un trouble féminin masqué par l'éjaculation rapide.

prise en charge thérapeutique

Sur le plan de la prise en charge thérapeutique, il convient de bien identifier les différences entre l'éjaculation rapide et l'éjaculation prématurée. Dans le langage clinique, on appelle éjaculation rapide, l'éjaculation du "pur sang", avec une montée de l'excitation rapide, une grande excitabilité et une incompétence à gérer son excitation dans un mode mécanique ; l'éjaculation prématurée correspond à un patient ayant un faible désir coïtal, peu intrusif, avec une faible excitabilité, qui voit partir son éjaculation sans vraiment s'en apercevoir (éjaculation "baveuse").

Éjaculation rapide

Le caractère essentiel de ce patient est une montée de l’excitation rapide. Le problème se pose dans le contexte relationnel (seul, ma montée excitatoire est plus lente). Cette personne est facilement excitable, ses érections sont à forte rigidité et il se voit capable d’une fréquence éjaculatoire élevée.

Souvent la demande de traitement est due aux troubles relationnels et/ou conflictuels induits par son trouble (le trouble étant gardé secret longuement), l'état émotionnel du patient est alors perturbé et il apprécie généralement des question très pragmatiques, concrètes, concentrées sur son trouble et non pas sur l'inconfort de ses relations de couples actuelles.

L'évaluation des modes excitatoires et des sources excitatoires conduit souvent à la description suivante :

• Mode mécanique

• Tensions musculaires (particulièrement les fesses) [si on demande "serrez vous les fesses ?" 50% ne sait pas]

• Masturbation : tensions, corps bloqué ; mouvements à peu d'amplitude ; respiration bloquée voire arrêts

• Réflexe excitatoire : la montée de l'excitation s'accompagne de mouvements, de rythme et d'intensité musculaire avec centration sur les sensations péniennes

• L’imaginaire, s’il est riche n’est pas associé à l’excitation. En action, l’imaginaire est dans la centration sensorielle et dans l’anticipation éjaculatoire.

Dans ce cadre l'éjaculation rapide est un trouble de l’apprentissage de la fonction excitatoire.(ignorance sur la fonction excitatoire). L’éveil de la fonction excitatoire s’accompagne toujours d'éducation des fonctions kinesthésiques : rythmes, tensions, mouvements. Si on n’a pas de pouvoir directs sur le réflexe on peut l’influencer par les lois du corps. La thérapie consiste en l'appropriation explicite de ces habiletés. C'est une appropriation égocentrée (ça part de soi) qui nécessite d’aller vers plus d’individuation et moins de fusion pour un travail individuel.

Durant l'investigation sexologique, il est tout à fait possible de faire mimer la pénétration et de regarder la tonicité, le mouvement.

L'approche thérapeutique de ces patient comporte plusieurs étapes centrées sur les habiletés corporelles :

1. Connaître son point de non retour

2. Apprendre à respirer et à bouger

3. Harmoniser rythme, mouvements, intensité

On préconise des exercices qui doivent être réalisés 3 fois par semaine. Ce n'est pas la compréhension des exercices qui est visée, mais leur répétition, leur assimilation, la création d'un automatisme corporel pour associer excitation et plaisir. Chaque exercice occupe une semaine.

Description des habiletés de base :

• La respiration : respirer par la bouche (inspiration et expiration). Il existe 3 respirations : thoracique (halètement), diaphragmatique, et abdominale (ventre). Utiliser l'abdominale : inspirer avec le ventre et expirer à fond ce qui contracte les muscles abdominaux.

• Expérimenter les degrés d'intensité musculaire (trop de tensions conduit à l'éjaculation), agir sur les tensions

• Apprendre à bouger à divers rythme (lenteur consciente)

Description des habiletés corporelles intégrées :

• Fluidité : moduler la tension entre détente et hypertonie : allongé, contracter les muscles abdominaux en expirant ; sur le coté contracter les fessiers et relâcher ; sur le coté contracter les muscles pubbo-coccygiens et relâcher. Mouvement fluide et non mécanique : essayer la fluidité comme mu par une vague, le bassin bougeant sur le coté et lentement.

• Arc réflexe : façon de bouger à apprendre, masturbation en bougeant sur la main ; pratiquer l'arc réflexe debout, à genoux, allongé sur le dos jambes repliées, allongé sur le ventre appuyé sur les coudes. Conscientiser l'intensité musculaire. Associer l'arc à divers rythmes (ondulations).

Éjaculation prématurée

L'éjaculateur prématuré présente la même plainte que l'éjaculateur rapide "ça va trop vite", mais il s'agit d'un homme sans désir sexuel intrusif avec prédominance émotionnelle très forte. Il n'a pas d’accès au désir sexuel coïtal. Il possède peu de sources d’excitation, c'est généralement un romantique. L’éjaculation part, comme un écoulement, sans conscience des spasmes avant que la pénis ait atteint la rigidité ou dès que la rigidité est atteinte.

L'imaginaire est centré sur la capacité d’intimité, il est souvent spectateur de l’intrusivité dans son imaginaire.

Son profil type est le suivant : il arrive difficilement à faire monter son excitation et ensuite soit éjacule sur verge molle, soir éjacule dès la rigidité atteinte. Il n'y a pas de vasocongestion installée dans un temps minimum (on pourra donner des consignes de décharges importantes – jouer, attendre longtemps- pour rendre l’érection plus forte). En imaginaire on peut trouver des possibilités d’ambivalences et de dérives (excitation par des images homosexuelle ou transsexuelle), il est dans une difficulté à se sentir homme/mâle : l’érotisation phallique n’est pas dans ses scénarios. [travail sur la socialisation de la masculinité, porter sa masculinité et sa virilité].

Parmi ces patients, on trouve un exception renvoyant à un mode d'excitation archaïque (qui utilise la pression ou un mélange de frottements forts associé à la pression - questionner sur la modalité, la position, la fréquence), avec des rapports peu répétitifs, sans appropriation de la sexualité par la masturbation ; avec existence de libido donc d'érections mais de moins en moins sures avec la disparition du "pilote automatique" (besoin d'éjaculer diminuant avec l'andropause).

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On distingue l'anéjaculation primaire (jamais réussi dans aucune situation) de l'anéjaculation secondaire (réussi en personnel, échoué en relationnel).

Ce type de problème est en relation directe avec la façon de s’exciter du patient (équivalence avec la femme anorgastique). Il existe des troubles du maintien de l’excitation (retenir ses coups sans aller jusqu'à perdre son érection), il existe aussi des maxi-rigides (trop de tonicité et pas de lâcher prise pour déclencher / cuirasse).

COMMENT CALCULER LA DATE DE GROSSESSE?

Cette question peut paraître curieuse : tout le monde sait qu'une grossesse dure neuf mois. Mais en réalité, et pour deux raisons, la date exacte de votre accouchement est délicate à calculer.
D'une part, il n'est pas possible de déterminer avec précision la date de la conception, c'est-à-dire le point de départ de la grossesse. En effet, en raison de la courte durée de vie d'un ovule (quelques heures), c'est le jour de l'ovulation que votre grossesse a débuté. Or, si certaines femmes, dont l'ovulation a toujours lieu le quatorzième jour de leur cycle, sont parfaitement réglées, de nombreuses autres ont des cycles plus longs, ou, à l'inverse, plus courts, sinon de longueur variable. Sauf cas très particuliers (cycle très régulier, une seule possibilité de rapport sexuel fécondant, prise quotidienne de la température), il est donc impossible de dire précisément quand a commencé une grossesse.

On utilise dès lors pour calculer la date de l'accouchement le premier jour des dernières règles, car il s'agit là d'une circonstance habituellement plus facile à repérer, et l'on mesure le temps de grossesse en semaines d'aménorrhée (ou absence de règles) : sa durée est, en général, de 41 semaines.

D'autre part, la durée même de la gestation est variable. Elle peut, en fait, aller de 38 à 42 semaines. Cette variabilité individuelle rend, bien entendu, encore plus difficile une prédiction très précise de la date de l'accouchement. Ces réserves formulées, il faut tout de même souligner que, dans la plupart des cas, il est possible de déterminer approximativement, à une semaine près, l'âge d'une grossesse, grâce à l'échographie. Cet examen, quand il est pratiqué précocement (avant la douzième semaine) est, en effet, fiable et précis.

QUAND PARTIR POUR LA MATERNITÉ ?

Trois grands signes vous donneront le signal du départ pour la maternité.

LA PERTE DU BOUCHON MUQUEUX

On appelle ainsi une glaire épaisse, plus ou moins teintée de sang, qui obture le col de l'utérus pendant la grossesse. Mais ce signe passe souvent inaperçu.

L'APPARITION DE CONTRACTIONS UTÉRINES

Ces contractions possèdent certaines caractéristiques : elles sont perçues par la femme enceinte comme un durcissement généralisé de son utérus, que l'on sent très bien en posant la main sur le ventre. Parfois indolores au début, elles deviennent de plus en plus douloureuses et intenses, se répétant selon un véritable rythme. Ce caractère itératif est essentiel, car il témoigne de l'évolution de la grossesse vers son terme. Si les contractions, en effet, apparaissent à partir du huitième mois environ, elles n'ont d'abord qu'une faible intensité et n'obéissent à aucune cadence précise ; le fait qu'elles adoptent ensuite un rythme plus soutenu ­ vous devriez d'ailleurs noter la périodicité avec laquelle elles reviennent ­ et que celui-ci soit de plus en plus rapide signale le début de l'accouchement.

LA RUPTURE DE LA POCHE DES EAUX

Parfois, il arrive que ce soit la rupture de la poche des eaux qui indique la proximité de l'accouchement. Elle se traduit par un écoulement transparent comme de l'eau, dont l'abondance est très variable. Normalement, cette « perte des eaux » se produit plus tard, pendant l'accouchement proprement dit. Toutefois, si elle survenait brutalement, vous surprenant chez vous, ou à votre travail, il vous faudrait partir tout de suite pour la maternité, non seulement parce que l'accouchement est imminent, mais aussi parce qu'il existe alors un risque d'infection pour le bébé.

Pour finir, une remarque importante : il est possible, surtout s'il s'agit de votre première grossesse, que vous n'arriviez pas, malgré les conseils précédents, à savoir avec certitude si votre accouchement commence ou si ce n'est qu'une fausse alerte. Dans ce cas, n'hésitez pas, rendez-vous à la maternité, et faites-vous examiner par un médecin ou une sage-femme. Il vaut mieux vous déplacer et déranger l'équipe médicale pour rien, que risquer d'accoucher en catastrophe. La prudence doit être ici de rigueur.
LES ÉTAPES DE L' ACCOUCHEMENT
On distingue trois grandes étapes dans le déroulement d'un accouchement : la dilatation, l'expulsion, la délivrance. Vous devez bien les connaître et savoir comment vous comporter au cours de chacune d'entre elles, pour que la naissance de votre enfant se déroule au mieux.

LA DILATATION

La dilatation a commencé lorsque vous avez ressenti les premières contractions. C'est la partie la plus longue du travail, qui dure en général de six à sept heures pour une durée totale de huit à neuf heures. Ces chiffres, qui ne sont que des moyennes, sont valables dans le cas d'un premier accouchement. Pour les grossesses suivantes, la naissance est habituellement plus rapide (cinq à six heures).

Quand vous arriverez en salle de travail, un certain nombre de soins vous seront normalement donnés : rasage des poils pubiens, toilette du périnée, pause d'une perfusion... D'autre part, si cela ne s'est pas produit naturellement, la poche des eaux sera rompue artificiellement par le médecin ou la sage-femme. Enfin, on placera sur votre ventre de petites électrodes (c'est inoffensif), qui permettront d'enregistrer les battements du cœur de l'enfant pour mieux le surveiller.

La dilatation correspond à l'ouverture progressive et lente du col de l'utérus, afin de laisser passer le bébé. Cette ouverture du col suit le rythme des contractions utérines. Celles-ci, nous l'avons vu, sont de plus en plus fortes et rapprochées. Le muscle utérin, en se contractant, permet la descente du bébé dans le bassin maternel.

C'est pendant toute cette période, que l'on appelle le travail de l'accouchement, que vous devrez mettre en application les recommandations que l'on vous aura données lors des séances de préparation : - respirez profondément afin de bien vous oxygéner ; n'oubliez pas que, comme son nom l'indique, le travail est un effort long et intense, qui consomme beaucoup d'énergie et exige en conséquence une bonne oxygénation ; - détendez-vous le plus possible entre et pendant les contractions, sans chercher à vous opposer à leur montée, car vous ne feriez qu'accroître la douleur ; - ne poussez pas, même si vous en avez très envie ; ce serait à la fois dangereux et douloureux. Ne le faites que sur l'ordre de la sage-femme.
Durant tout ce temps, cette dernière effectuera régulièrement des touchers vaginaux, afin de vérifier la bonne progression de la dilatation ; elle vous informera au fur et à mesure du diamètre qu'a atteint le col.

L'EXPULSION

Elle débute lorsque le col de l'utérus est complètement ouvert. Le diamètre de ce dernier est alors d'environ 10 centimètres. Désormais, l'arrivée du bébé est imminente, cette phase ne dure que vingt à trente minutes pour une première naissance.

À partir de ce moment-là, vous jouerez un rôle essentiel et très actif. En effet, les contractions atteignent alors le maximum de leur intensité, mais elles ne sont pas pour autant suffisantes pour expulser le bébé. Il vous faudra donc effectuer un effort de poussée important afin de faciliter la sortie de l'enfant.

Lorsque vous sentirez venir une contraction, inspirez profondément, puis bloquez votre respiration et contractez fortement vos muscles abdominaux, en veillant à bien pousser vers le bas. Cette recommandation est très importante, car la mère a souvent tendance à pousser vers le haut, vers son visage. La poussée est alors moins efficace, et elle peut entraîner de petites ruptures de vaisseaux sanguins (notamment au niveau de la conjonctive de l'œil) sans gravité, mais inesthétiques.

Enfin, pour mieux pousser, il faut également que vos pieds soient bien calés dans les étriers, et que vous attrapiez vigoureusement les barres disposées de part et d'autre de la table. Pendant ces efforts, la sage-femme et votre mari (s'il est présent) vous encourageront et accompagneront le mieux possible votre action. Quand la contraction sera passée, profitez-en pour bien reprendre votre souffle et vous reposer.

Rapidement, grâce à ces contractions efficaces et bien orientées, la tête de bébé va apparaître au niveau de la vulve distendue. Il faut alors suivre attentivement les conseils de la sage-femme. Elle vous demandera d'arrêter de pousser et de vous mettre à respirer très vite et superficiellement, ainsi que vous l'aurez appris pendant la préparation à l'accouchement. Cette manœuvre vous empêchera de pousser, ce qui est indispensable à ce stade en raison du risque de déchirure du périnée.

C'est également pour prévenir toute déchirure, que l'on est souvent conduit, au moment de l'expulsion, à pratiquer une incision du périnée, l'épisiotomie.
Une fois la tête de l'enfant sortie, la sage-femme dégagera délicatement les épaules, puis le reste du corps. On sectionne ensuite le cordon ombilical, geste qui provoque normalement le premier cri de votre bébé. Il correspond à sa première respiration, il est très fréquent, mais pas obligatoire. N'ayez donc aucune inquiétude si ce cri ne se produit pas.
Enfin, l'on déposera l'enfant sur votre ventre. Vous pourrez ainsi le regarder, le toucher, établir le premier contact. Votre bébé est né, mais votre accouchement n'en est pas pour autant terminé.

LA DÉLIVRANCE

On désigne sous ce terme l'expulsion du placenta. Elle survient habituellement quinze à vingt minutes après la naissance de l'enfant. Elle se manifeste par la reprise de légères contractions, indiquant le décollement du placenta. Le plus souvent, cette délivrance est facile. Il suffit d'appuyer fermement quelques instants sur l'utérus maternel pour qu'elle se produise naturellement.

Mais, parfois, elle nécessite l'intervention du médecin, qui doit décoller lui-même le placenta : on appelle cette opération une délivrance artificielle. Souvent, on vous fera à ce moment-là une injection intraveineuse (ou dans la tubulure de la perfusion) pour favoriser la rétraction de l'utérus, et éviter ainsi les hémorragies. Cette fois, l'accouchement est bien fini, vous allez pouvoir retourner dans votre chambre avec votre enfant.

LES ACCOUCHEMENTS DIFFICILES

L'accouchement ne se déroule cependant pas toujours dans les conditions idéales que nous avons décrites. Il arrive que le médecin décide qu'il ne pourra avoir lieu par les voies naturelles. Mais une naissance est également difficile en cas de souffrance fœtale ou lorsque le futur enfant se présente mal ou ne descend pas bien, soit que l'enfant se présente par le siège, soit que la tête soit retenue par un périnée trop tonique.

LA CÉSARIENNE

C'est un geste opératoire courant, qui sera indiqué si le fœtus souffre et que la mère n'est pas encore prête à accoucher. Il est possible aussi que l'accouchement normal soit dangereux pour l'enfant, par exemple si la mère est affectée d'un herpès génital ou si la position du bébé est telle que l'on sait qu'il ne pourra pas sortir.

Enfin, quelques complications peuvent être dangereuses pour la mère et son enfant. Par exemple, l'hématome rétroplacentaire impose une césarienne en urgence s'il existe des signes de gravité.

La césarienne est une intervention qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus, afin de sortir l'enfant. Ce geste est rapide et permet de sauver l'enfant en cas d'urgence : la césarienne peut être réalisée sous anesthésie péridurale.

LA PRÉSENTATION DE L'ENFANT PAR LE SIÈGE

Que se passe-t-il si c'est le siège, c'est-à-dire les fesses, qui se présente en premier dans la filière génitale, et non la tête ?
En général, on sait dans les derniers temps de la grossesse quel sera le mode de présentation de l'enfant. L'échographie indiquera si c'est bien la tête qui s'engage ou si c'est le siège.

Lorsque l'enfant se présente par le siège, la manœuvre de l'accouchement est délicate et exige une attention particulière de la part de l'équipe médicale. La mère prend une position identique à celle adoptée lors d'un accouchement normal, et elle est habituellement placée sous perfusion. Dès que le siège arrive au niveau de l'anneau vulvaire, le médecin, ou la sage-femme, effectue une épisiotomie (voir page précédente). En règle générale, le dos de l'enfant est orienté vers le haut, et l'accouchement se déroule sans problème : le médecin n'a qu'à soutenir le nouveau-né.
Si le dos a tendance à s'orienter vers le bas, il faudra que le médecin tourne l'enfant avant que le bassin ne soit sorti. En effet, si le bas du corps du bébé sort disposé ainsi, alors que le dos est orienté vers le bas, sa tête restera accrochée par le menton à la symphyse pubienne. Le pronostic est alors tout à fait mauvais pour l'enfant.

Lors de l'accouchement par le siège, il se peut aussi que les bras de l'enfant soient relevés, ce qui bloque sa descente. Dans ce cas, le médecin n'essayera pas de forcer le passage, mais il va faire tourner l'enfant de 90° dans un sens, puis dans l'autre, pour permettre aux bras de s'abaisser. Cette manœuvre ne retarde guère la fin de l'accouchement.

Enfin, si la tête est retenue par un périnée tonique, comme c'est souvent le cas chez les primipares, c'est-à-dire chez les femmes qui accouchent de leur premier enfant, voici comment le médecin procède pour la libérer : après avoir abaissé au maximum la tête de l'enfant sous la symphyse, il le fait tourner autour du pubis en plaçant un doigt à l'intérieur de la bouche du bébé.

L'ACCOUCHEMENT À L'AIDE DE FORCEPS

Que se passe-t-il quand l'enfant a du mal à sortir ? Cela peut se produire si l'utérus se contracte mal ou que le bassin est trop étroit pour permettre le passage facile du fœtus. Si la décision a été prise d'accoucher par voie basse, et que la progression est trop lente, mettant en jeu la santé de l'enfant, il faudra l'aider à sortir. Le médecin « forcera » donc le passage en se servant d'un forceps.

Il ne faut pas s'inquiéter des conséquences de cette technique sur la santé de votre enfant. Ses indications sont maintenant bien codifiées, et le risque pour le nouveau-né est voisin de zéro. Si, autrefois, elle a été à l'origine de nombreuses complications, c'est que la césarienne n'était pas encore pratiquée. Tous les enfants naissaient par voie basse, et le forceps était dès lors utilisé pour des situations à gros risque.

Le forceps est une sorte de pince en fer, qui sert à attraper la tête du bébé, pour l'aider à se dégager. Cet instrument permet d'accélérer la sortie de l'enfant, qui risquerait sinon de souffrir.
Il existe aussi une autre technique, peu pratiquée en France. Elle favorise la sortie de l'enfant en « l'aspirant par le vide » au moment de chaque contraction utérine. Cette méthode, séduisante de prime abord, n'offre pas pourtant de meilleurs résultats que le forceps.

LES NAISSANCES PRÉMATURÉES

Il existe une définition médicale précise du mot « prématuré » : on appelle ainsi tout enfant né avant le terme normal de la grossesse, soit 37 semaines révolues (en comptant à partir du premier jour des dernières règles). En retenant cette définition, la fréquence des accouchements prématurés est, en France, de 5 à 6% (environ 40 000 cas chaque année). Mais cette approche n'est pas la meilleure dans la pratique, car elle se fonde sur le seul critère du temps. Or, ce qui est vraiment important, ce n'est pas la maturité chronologique du bébé, mais bien sa maturité fonctionnelle : l'essentiel pour la santé de l'enfant, est de savoir si l'état de développement de ses organes lui permet ou non de vivre de façon autonome.

C'est pourquoi un bébé né avec une ou deux semaines d'avance ne doit pas être considéré comme un « vrai » prématuré, puisque, souvent, il pourra mener une vie normale tout de suite. Bien entendu, ce sera un bébé plus fragile, qui nécessitera plus d'attention et devra même, parfois, passer quelques jours dans un service spécialisé.

LES RISQUES POUR L'ENFANT

En réalité, les vrais problèmes surgissent pour les bébés nés avant la 35e semaine, parce qu'ils sont trop faibles pour affronter le monde extérieur. Leur poids est insuffisant (inférieur à 2,5 kilos), leurs organes ne sont pas arrivés à maturation, avec pour conséquences diverses difficultés médicales : - ils ne savent pas bien téter, et il faudra donc les nourrir à l'aide d'une sonde ; - ils ne sont pas capables de réguler la température de leur corps, qui a tendance à tomber en dessous de 37° C ; il faut dès lors les placer dans un incubateur, appelé également couveuse, une sorte de « bulle » où la température souhaitée est maintenue et surveillée ; - ils ont des difficultés respiratoires, et là aussi, l'incubateur est très utile, puisqu'il permet de leur apporter suffisamment d'oxygène ; - leur cerveau est très fragile et sensible au manque d'oxygène (hypoxie) ; - ils sont très vulnérables aux infections, de sorte qu'il faut les manipuler avec beaucoup de précautions et en respectant toutes les règles de l'asepsie ; - ils ne fabriquent pas encore assez de sang, et il faut donc parfois pratiquer des transfusions.
Bref, leur état nécessite des soins médicaux et infirmiers délicats et nombreux. Un prématuré doit être hospitalisé dans un service de réanimation néonatale, avec un équipement perfectionné et une équipe médicale très compétente.

Mais il aura aussi besoin de votre présence, de votre contact. Vous devrez donc, en respectant certaines conditions d'hygiène, lui rendre visite quotidiennement. Il vous sera possible également de le nourrir, grâce à un tire-lait qui recueillera votre lait dans un biberon. C'est important pour lui, car le lait maternel est l'aliment le plus riche et le mieux adapté à ses besoins.

LA PRÉVENTION

On ne saurait trop insister sur l'importance de la surveillance médicale et le respect du repos prénatal dans la prévention de l'accouchement prématuré. En effet, les facteurs qui le provoquent ou le favorisent sont bien connus : - Les facteurs socio-économiques jouent un rôle essentiel. Les mauvaises conditions de travail (tâches pénibles, horaires lourds), les longs trajets du domicile au lieu de travail (notamment en transports en commun), la fatigue des travaux ménagers augmentent incontestablement le risque de naissance prématurée. Les statistiques sont unanimes pour souligner que la fréquence du phénomène est d'autant plus grande que le niveau socio-économique est bas. Il faut donc impérativement respecter la durée du repos prénatal qui est de six semaines au minimum. Par ailleurs, si le médecin détecte un ou plusieurs de ces éléments défavorables, il pourra prescrire un repos plus long. - Les traumatismes, chutes, accidents de la route, coups reçus, surtout lorsqu'ils affectent l'abdomen, peuvent provoquer un accouchement prématuré. Il faut donc déconseiller à une femme enceinte la pratique de sports violents : équitation, ski, judo, tennis. On peut en rapprocher les voyages sur de longues distances, en particulier en voiture (secousses, tension, fatigue). - Les maladies « générales » de la mère sont une cause fréquente de prématurité. On peut notamment citer : l'hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, la toxémie gravidique, les infections aiguës (en particulier l'infection urinaire, très fréquente pendant la grossesse). Voici soulignée la nécessité et l'importance de la surveillance médicale de la grossesse : elle seule permet de dépister au plus tôt ces maladies ou, lorsqu'elles existaient avant le début de la grossesse, de prendre en charge avec toutes les précautions souhaitables la femme enceinte « à risque ». - Certaines anomalies de l'utérus sont également un facteur de prématurité. Il s'agit notamment des malformations, des synéchies (adhérences anormales des parois utérines), du placenta praevia (insertion anormalement basse du placenta) et de la béance cervico-isthmique, c'est-à-dire une fermeture insuffisante du col utérin. L'hydramnios (production excessive de liquide amniotique), tout comme les grossesses gémellaires ou multiples, en raison de la distension de l'utérus que ces circonstances entraînent, peuvent être incriminés dans une prématurité.

QUELS SONT LES SIGNES ?

Certains signes doivent vous alerter et vous inciter à consulter très rapidement votre médecin. Il s'agit d'abord de pesanteurs pelviennes, de fortes envies de pousser, voire d'une hémorragie génitale ; l'apparition, surtout, de contractures utérines fréquentes (toutes les dix minutes, sinon moins) est inquiétante. Il faut alors vous faire examiner, pour vérifier l'état de votre col et apprécier la réalité du danger d'accouchement prématuré. En fonction des résultats de cet examen, le médecin décidera de la conduite à tenir.
Si le risque est important, l'hospitalisation sera indispensable, à la fois pour surveiller et pour traiter cette menace.

Lorsque le risque est modéré, le repos strict au lit, accompagné d'un traitement tocolytique qui a pour but de mettre au repos l'utérus et d'arrêter les contractions, peut être suffisant.
Parfois, c'est la rupture de la poche des eaux qui annonce l'accouchement du prématuré. La situation est alors très sérieuse, et il vous faut vous rendre le plus vite possible à la maternité. Quand l'accouchement est inévitable, il a souvent lieu par césarienne, ou s'il est déjà trop tard pour pratiquer celle-ci, par la voie naturelle, mais alors toujours avec une épisiotomie, afin d'éviter tout traumatisme à un bébé si fragile.

Après son séjour à l'hôpital, le nouveau-né prématuré, qui pèse alors environ 2,5 kilos, peut rentrer à la maison avec ses parents. Parfois, malheureusement, malgré tous les soins prodigués, se manifesteront des séquelles, notamment neurologiques. Mais souvent, tout s'est bien passé, et le bébé est tout à fait normal ; il est simplement plus petit, moins gros, et un peu plus fragile que les enfants du même âge.

En ce qui concerne sa croissance, vous le verrez rattraper progressivement le poids et la taille de ses petits camarades, et, au plus tard vers quatre ans, tout sera rentré dans l'ordre. Enfin, pour ce qui est de son développement psychomoteur et affectif, là aussi, avec peut-être un peu de retard, l'évolution sera rassurante.

BON A SAVOIR

ATTENTION / DANGER

Aujourd'hui le tabagisme constitue l'un des principaux facteurs de risque de la grossesse extra-utérine et explique en grande partie l'augmentation de fréquence de cette maladie.

Si vous avez accouché à l'aide de forceps, ne vous affolez pas si vous trouvez que le crâne de votre enfant est légèrement déformé ; il reprendra une forme tout à fait normale au bout de quelques jours.

LA GROSSESSE EXTRA UTÉRINE

UNE GROSSESSE AVORTÉE

La grossesse extra-utérine est l'une des principales complications du début de la grossesse. Elle résulte de l'implantation de l'œuf dans un endroit où il ne peut pas se développer, dans une trompe ou dans le péritoine, et aboutit inévitablement à un arrêt de la grossesse, donc à un « avortement spontané » qui nécessite une intervention chirurgicale.

COMPRENDRE

La fécondation normale exige que l'ovule féminin et le spermatozoïde masculin accomplissent chacun un bout de chemin l'un vers l'autre, dans un ensemble de conduits génitaux. La rencontre se fait normalement au niveau de la trompe , puis l'œuf s'installe définitivement dans l'utérus. Celui-ci est le seul organe qui a la capacité de se distendre suffisamment pour accueillir l'enfant à naître et le placenta.

UN ACCIDENT DE LA MIGRATION

Dans un certain nombre de cas, l'œuf ne migre pas jusqu'à l'utérus mais s'installe dans une trompe, ou, éventuellement dans le péritoine. Dans le cas le plus fréquent la grossesse se développe dans la trompe, et elle se heurte très vite à l'étroitesse du conduit. Dans les cas les plus bénins, il y a aura arrêt de la grossesse, c'est-à-dire mort de l'embryon et expulsion de l'œuf par les voie naturelles. Dans les cas les plus graves, il y aura une hémorragie interne, aboutissant à une intervention chirurgicale en urgence. Très souvent, la grossesse extra-utérine conduit à la stérilité, parfois définitive.

LES FACTEURS DE RISQUE

Les causes de la grossesse extra-utérine ne sont pas encore toutes connues, et, surtout, elles varient selon les générations de femmes. - Le premier facteur de risque est l'infection : les maladies sexuellement transmissibles (index, MST) augmentent le risque de faire une grossesse anormale, en particulier les salpingites et les infections à chlamydiae. - Le deuxième risque concerne les antécédents de chirurgie au niveau des organes génitaux et bien sûr les antécédents de grossesse extra-utérine : si vous en déjà fait une vous avez plus de risques d'en faire une seconde. - Le troisième risque important est le tabagisme. Plus vous fumez, plus vous augmentez le risque d'une anomalie d'implantation de l'œuf. - Un quatrième facteur, plus récent, est le traitement de la stérilité (index, Stérilité). Les femmes qui ont une ovulation irrégulière sont traitées avec du Clomid*, qui jouerait un rôle dans la fréquence de cette maladie.
Lié à ce facteur, on trouve l'âge des mères. Les maternités sont de plus en plus tardives, chez des femmes qui ont pour cette raison plus d'antécédents d'infection génitale et qui parfois ont suivi un traitement pour stérilité. On estime que le risque de grossesse extra-utérine est multiplié par deux entre 35 et 39 ans, et par quatre après 40 ans.

Ces grossesses extra-utérines s'expliquent presque toutes par une anomalie de fonctionnement de la trompe, notamment lorsqu'il y a des antécédents d'infection, mais elles pourraient aussi s'expliquer par une anomalie de l'œuf lui-même, en particulier chez les femmes plus âgées. On sait en effet que les risques d'anomalies chromosomiques (index, Trisomie 21) augmentent avec l'âge de la mère, et ceci expliquerait certaines grossesses extra-utérines.

RECONNAÎTRE

Les signes annonciateurs de la grossesse extra-utérine peuvent être évident, avec une douleur brutale du bas-ventre accompagnée d'un retard de règles.

DES SIGNES DISCRETS

Souvent, les symptômes sont beaucoup plus discrets : la patiente se plaint d'une vague douleur dans la fosse iliaque droite ou gauche, accompagnée éventuellement de nausées, de vomissements, de diarrhées. Souvent elle ne sait pas qu'elle est enceinte et elle peut présenter des hémorragies génitales, qui peuvent faire croire qu'elle a des règles. Dans ces conditions, il y a un risque évident de confondre la grossesse-extra-utérine avec une banale crise d'appendicite ou avec une gastro-entérite aiguë.

C'est surtout le problème de l'hémorragie génitale (ou l'absence de règles) qui va orienter le médecin vers la grossesse anormale et lui faire demander un dosage de l'HCG dans le sang (index, Diagnostic de grossesse).

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les examens biologiques confirment le diagnostic de grossesse, avec une augmentation des Bêta-HCG, comme dans une grossesse normale.
La grossesse extra utérine sera confirmée d'abord par l'échographie, qui peut montrer un utérus légèrement augmenté de volume mais vide, ainsi qu'un épanchement de sang dans le bassin, en particulier dans le cul-de-sac de Douglas (index, Appareil génital féminin).
Une échographie positive ainsi qu'une élévation des Bêta-HCG exigent une hospitalisation immédiate. À l'hôpital, on fera une cœlioscopie qui confirmera avec certitude le diagnostic. Cet examen permettra de voir une trompe anormalement dilatée, et, éventuellement, de l'opérer tout de suite.

UNE URGENCE

L'évolution de la grossesse extra-utérine, si elle n'est pas opérée, peut être dramatique et conduire vers le collapsus (baisse brutale de la tension artérielle) et la mort. En cas d'intervention chirurgicale, tout rentre vite dans l'ordre. Le seul problème est celui des futures grossesses : il y a un risque de faire une seconde grossesse extra-utérine. D'autre part, il y a aussi un risque de stérilité définitive, dans la mesure où cette affection survient souvent chez une femme qui présente ou qui a présenté des salpingites, et qui souvent a les trompes bouchées.

TRAITER

Le traitement diffère selon que la grossesse extra-utérine est dépistée précocement ou tardivement.

EN CAS DE DIAGNOSTIC PRÉCOCE

La technique la plus moderne pour opérer une grossesse extra-utérine est la suivante : sous contrôle de l'échographie, le chirurgien injecte par voie transvaginale, une dose de méthotréxate dans l'œuf (il s'agit d'un médicament antimitotique utilisé en général dans le traitement des cancers, et qui a pour principale propriété d'empêcher les mitoses c'est-à-dire le dédoublement des cellules de l'œuf). L'œuf est ainsi tué et est éliminé par voie naturelle. Cette technique n'est indiquée que dans les grossesses extra-utérines diagnostiquées très précocement.

EN CAS DE DIAGNOSTIC TARDIF

Dans les formes diagnostiquées plus tard, c'est-à-dire dans la majorité des cas, il faut se résoudre à une intervention chirurgicale. Cette intervention est effectuée le plus souvent par cœlioscopie, ce qui permet de traumatiser au minimum les organes génitaux et donc d'avoir de meilleurs résultats sur les grossesses futures.

Par coelioscopie, le chirurgien ouvre la trompe, expulse l'œuf et nettoie la trompe. Si la trompe est déjà très abîmée, il faudra se résoudre à son ablation (il s'agit d'une « salpingectomie »). Dans certaines formes extrêmement urgentes, par exemple en cas de ruptures hémorragiques, il y a trop de sang dans le ventre et il est impossible d'intervenir par cœlioscopie. Il faudra réaliser le geste par chirurgie conventionnelle en faisant si possible une incision horizontale juste au-dessus du pubis, car elle est ainsi plus esthétique (la cicatrice sera cachée dans les poils du pubis).
Après une grossesse extra-utérine il y a un risque d'en faire une autre, les grossesses futures devront donc être surveillées de façon très étroite. Le pourcentage de grossesses normales dépendra de l'opération effectuée et de l'état de l'autre trompe.

La technique de la cœlioscopie a été bien développée depuis 20 ans par les gynécologues, d'abord pour faire des diagnostics plus précis, ensuite pour opérer. Aujourd'hui les opérations sous cœliochirurgie sont courantes et donnent d'excellents résultats. Le grand avantage est la disparition des cicatrices abdominales, que les femmes redoutent particulièrement. Le deuxième avantage est le raccourcissement de la durée d'hospitalisation par rapport aux méthodes conventionnelles (index, Chirurgie).

Dans la grande majorité des cas, le chirurgien va donc vous opérer en faisant une minuscule ouverture au niveau du nombril et deux autres ouvertures dans la paroi abdominale afin de passer les instruments. Toutes les images sont retransmises par une caméra de télévision branchée sur le tube cœlioscopique. Avec cet « œil » et sa caméra, le chirurgien peut ainsi explorer l'ensemble du petit bassin, après avoir insufflé du gaz carbonique dans le ventre afin de décoller les organes les uns des autres. Il inspecte ainsi l'intégrité des organes génitaux internes (trompes et utérus) et il peut aspirer les sécrétions et le sang qui se sont accumulés dans le cul-de-sac de Douglas (index, Appareil génital féminin). Puis il opère la trompe malade, qu'il peut recoudre directement à l'aide d'instruments spéciaux, toujours en étant guidé visuellement par la caméra.

LA MÉNOPAUSE

L'ARRÊT DU CYCLE MENSTRUEL

La ménopause est le moment où les règles cessent définitivement : l'ovaire arrête de fonctionner. Cette fin d'activité, normale, s'étale sur une période plus ou moins longue. Elle est à l'origine d'ennuis de santé bien connus. Il est possible, et recommandé aujourd'hui, d'y remédier par des traitements hormonaux.

COMPRENDRE

L'ovaire, nous l'avons vu (index, Physiologie de l'appareil génital féminin), est soumis au contrôle d'un système hormonal complexe, où interviennent l'hypothalamus et l'hypophyse. Ces deux glandes sécrètent des gonadotrophines, les hormones FSH et LH qui participent, chaque mois, à la maturation d'un follicule ovarien et à la libération d'un ovocyte et d'hormones différentes selon la période du cycle, les œstrogènes et la progestérone (index, Endocrinologie).

Chaque femme dispose dans ses deux ovaires d'un capital d'environ un million de follicules. Seuls 300 à 400 d'entre eux (soit un par mois, de la puberté à la ménopause) arrivent à maturation. Vers l'âge de cinquante ans, ce processus s'interrompt, non par manque de follicules, mais pour des raisons qui restent inconnues pour l'instant. En effet, la durée de la vie s'allonge (les femmes vivent jusqu'à quatre-vingt-un ans en moyenne, selon les statistiques de 1991), mais la durée de vie de l'ovaire n'a pas connu jusqu'à présent d'évolution significative. Les follicules ovariens dégénèrent tous, et seuls quelques-uns d'entre eux continuent à sécréter une petite quantité d'hormones sexuelles, comme le font également les glandes surrénales, chez la femme comme chez l'homme.

Évidemment, l'hypothalamus et l'hypophyse ne sont pas informés de cette interruption d'activité. Normalement, les FSH et les LH sécrétés par le cerveau provoquent la sécrétion d'hormones par les ovaires, qui, quand le taux sanguin est suffisant, signalent au cerveau qu'il est temps d'arrêter d'envoyer des gonadotrophines. Lors de la ménopause, ce processus est totalement déréglé : le cerveau a beau envoyer des FSH et des LH, l'ovaire ne répond plus. L'hypothalamus, avant de se fatiguer, s'emballe un peu, sécrètant beaucoup plus de gonadotrophines : quatorze fois plus de FSH et sept fois plus de LH.

Pour formuler le diagnostic de ménopause, il existe donc trois signes : le premier est la constatation de l'arrêt des règles. Il faut toutefois être prudent avec cette observation clinique, car, entre quarante-cinq et cinquante ans, beaucoup de femmes croient être ménopausées parce que leurs règles s'arrêtent, mais il arrive parfois qu'elles soient enceintes...
Les autres signes sont donnés par la biologie, qui assure le diagnostic. Elle montre, en effet, la chute du taux des œstrogènes et l'élévation importante du taux de FSH et de LH (index, Examens complémentaires).

Les facteurs qui influencent le plus la ménopause sont : - l'hérédité : si vous voulez connaître l'âge probable de votre ménopause, consultez votre mère sur l'âge où la sienne est apparue ; - le tabac, qui avance cet âge ; - le nombre d'enfants : il serait plus tardif chez les mères de familles nombreuses.

RECONNAÎTRE

Le diagnostic de la ménopause suscite parfois quelques problèmes, surtout à son tout début, car il n'est pas toujours sûr que l'irrégularité constatée des règles soit toujours à mettre au compte de cette interruption normale de l'activité ovarienne.
En cas de doute, il y a toujours possibilité de doser FSH et LH, ainsi que le taux des Bêta-HCG, afin d'éliminer une éventuelle grossesse.

Mais, après l'âge de cinquante ou cinquante-cinq ans, il est à peu près certain que toutes les femmes sont ménopausées, et donc il y a moins de difficultés à formuler un diagnostic.
En revanche, de nombreux problèmes se révèlent, à la suite de cet événement, qu'il faut diagnostiquer correctement. La ménopause entraîne, en effet, un bouleversement complet dans l'organisme féminin, car de très nombreux organes et tissus sont concernés par les hormones féminines. - Les troubles occasionnés par la ménopause, dans l'ordre d'importance le plus fréquemment indiqué par les femmes, sont les suivants : prise de poids, « bouffées de chaleur », fatigue, nervosité, transpiration exagérée, maux de tête, insomnies, état dépressif, irritabilité, douleurs articulaires, palpitations, fatigue. La prise de poids et les bouffées de chaleur sont présentes dans un cas sur deux en moyenne.

Au-delà des symptômes subjectifs dont vous vous plaignez, les deux grandes conséquences de la ménopause sont l'ostéoporose et les modifications des muqueuses génitales. - Le vagin perd en souplesse et ses parois sont moins humidifiées, ce qui rend les rapports sexuels parfois désagréables (index, Sexualité et Vieillesse). - L'ostéoporose, qui se caractérise par une déminéralisation progressive de l'os (index, Rhumatologie), s'installe lentement et progresse sensiblement dans les dix années qui suivent la ménopause : l'os devient fragile aux alentours des soixante ans. Cette affection provoque des douleurs au niveau de la colonne vertébrale (index, Lombalgie), des déformations, et surtout des fractures, tels que celles du col du fémur, l'une des principales complications de la ménopause. - Une action néfaste sur le cœur et les vaisseaux résulte, enfin, de la ménopause. En effet les œstrogènes, avant la ménopause, ont un rôle protecteur sur les parois vasculaires. Ils font baisser le taux du « mauvais cholestérol », des triglycérides, et augmenter le taux du « bon cholestérol », les lipoprotéines de haute densité (HDL).

Ainsi, après la ménopause, les femmes se retrouvent-elles, de ce point de vue, dans la situation des hommes : le taux de graisses sanguines augmentent, les LDL, lipoprotéines de basse densité (ou « mauvais cholestérol »), augmentent. L'hypertension artérielle et l'athérosclérose s'installent, et, en conséquence, les complications vasculaires se développent, telles que les infarctus du myocarde ou les accidents vasculaires cérébraux .

TRAITER

En théorie, il n'y a aucune raison de traiter la ménopause : il s'agit d'un phénomène normal et toutes les femmes doivent le supporter depuis la nuit des temps. La ménopause, jusqu'à preuve du contraire, n'est pas une maladie.

L'ÉVOLUTION DES MENTALITÉS

Toutefois, nous sommes en train de vivre de ce point de vue une véritable révolution. Le traitement hormonal a déjà transformé la contraception, donnant à chaque femme la possibilité de contrôler sa propre fécondité. Il est probable qu'à l'avenir nous assisterons à la même transformation concernant le traitement de la ménopause, avec une méthode comparable, impliquant la prise quotidienne d'un comprimé à base d'hormones féminines.

LES HORMONES DE SUBSTITUTION

De plus en plus de femmes aujourd'hui refusent la fatalité des maladies de la ménopause et acceptent de suivre un traitement hormonal de substitution, qui se rapproche le plus possible de la physiologie féminine. Ce traitement est à base d'œstrogènes et de progestatifs, généralement pris séparément. Les œstrogènes sont de plus en plus prescrits sous forme de gels ou de timbres (patches) cutanés, qui permettent de distiller une dose utile à travers la peau pendant trois à quatre jours. Les progestatifs n'existent que sous forme de comprimés (index, Galénique).
Le traitement est assez astreignant, et il existe différentes solutions, car chaque gynécologue a sa méthode. L'une de celles-ci consiste par exemple à appliquer un gel à base d'œstrogènes sur la peau ou un timbre du premier au vingt-quatrième jour du mois (le timbre doit être appliqué deux fois par semaine pendant trois semaines), puis à prendre un comprimé de progestatif comme le Duphaston* du treizième au vingt-quatrième jour du mois. On recommence ensuite au premier jour du cycle suivant.

Les avantages du traitement hormonal sont de faire disparaître les « bouffées de chaleur », de prévenir l'apparition de l'ostéoporose et de diminuer les risques vasculaires. Il améliore l'état des muqueuses génitales, et a un effet général très positif sur la psychologie des femmes ménopausées.

Il présente cependant des inconvénients, comme celui de faire réapparaître des règles, ou plus exactement des hémorragies (exactement comme les contraceptifs oraux). En outre, ce traitement est contre-indiqué en cas de cancer du sein ou de cancer de l'utérus, d'obésité, d'hypertension artérielle. Il exige un suivi médical soigneux, avec consultation d'un gynécologue deux fois par an.

Selon les spécialistes, ce traitement doit durer entre cinq et dix ans, si l'on veut obtenir une protection durable contre les fractures. La ménopause, en effet, a toujours lieu aux alentours de cinquante ans, mais les femmes vivent à présent en moyenne jusqu'à quatre-vingt-un ans, avec un risque grandissant de fractures. Le traitement de la ménopause réduit de 50% le risque de fracture du col du fémur.

DES RÈGLES À RESPECTER

Le grand intérêt du traitement de la ménopause est, bien sûr, d'empêcher les complications (troubles cardio-vasculaires, ostéoporose), mais aussi de simplifier l'existence de la patiente : la vie sexuelle est mieux préservée, et les petits symptômes de la ménopause comme les « bouffées de chaleur » disparaissent.
Pourtant, il ne s'agit pas d'un traitement anodin et sans danger. Vous devez vous astreindre à respecter des règles précises. D'abord, il est important de vous faire suivre par un gynécologue. Celui-ci fera un examen complet, avec frottis cervical et mammographie. En cas de suspicion de cancer, le traitement est interdit.
Par la suite, il faudra recommencer ces examens, au moins une fois par an, bien suivre le traitement et bien respecter les phases d'interruption, afin que l'hémorragie de privation, comme avec la pilule, apparaisse.
Vous devrez, enfin, avertir votre médecin de tout saignement qui apparaîtrait en dehors de cette période et augmenter les doses d'œstrogènes en cas de « bouffées de chaleur persistantes » ou de sécheresse vaginale, mais les réduire si vous constatez une prise de poids ou une douleur des seins.

BON À SAVOIR

La ménopause survient en moyenne entre 48 et 52 ans, un peu plus tardivement qu'au siècle dernier. Il est en fait difficile de prévoir son âge de survenue : ce dernier n'est pas lié à l'âge des premières règles, comme on le croit trop souvent, ni à la prise de la pilule (celle-ci ne retarde ni n'avance l'âge de la ménopause).

SEXUALITÉ ET VIEILLESSE

GARDER UNE VIE SEXUELLE

Malgré les modifications physiologiques, le sujet du troisième âge ou même du quatrième âge continue d'éprouver des besoins sexuels.
Le maintien d'une activité sexuelle n'épuise pas l'individu et elle a d'autant plus de chance de se poursuivre jusqu'à l'extrême vieillesse qu'elle a débuté tôt. Le maintien de cette activité aussi bien chez l'homme que chez la femme dissipe l'état dépressif et gomme l'agressivité, réaction de défense le plus souvent contre un état de frustration.

MÉNOPAUSE ET ANDROPAUSE

Chez la femme la ménopause signe la fin des règles, pas celle du désir sexuel. Celui-ci diminue toutefois sensiblement, principalement du fait de ces implications physiques. En effet, à partir de cette période, le vagin devient plus sec, ce qui rend les rapports parfois plus douloureux et a une conséquence directe sur le désir. Mais cela peut facilement être résolu par la prise d'œstrogènes et/ou l'utilisation de lubrifiants.
Chez l'homme, l'andropause fonctionne très différemment puisqu'elle n'est pas marquée par un événement précis, à la différence de la ménopause, mais par une diminution très progressive et lente des capacités sexuelles. Celles-ci persistent cependant encore très longtemps, même si elles sont amoindries.
La fréquence moyenne des rapports sexuels passe de 3,21 par semaine en moyenne dans le groupe des seize-vingt ans, à 1,8 dans celui des cinquante ans et n'est plus que de 0,9 dans celui des soixante-dix ans.
L'aptitude de la femme à l'orgasme se maintient longtemps après la ménopause et certaines femmes n'accèdent même à leur plein épanouissement qu'après la ménopause pour diverses raisons socio-culturelles. Le désir et la satisfaction sexuelle se révèlent donc indépendants de la fonction de procréation.
Il n'y a pas de limite d'âge pour l'exercice de la sexualité. Les limites existent plutôt au niveau du nombre de partenaires disponibles, ce qui conduit souvent les personnes âgées à s'adonner à des pratiques solitaires (masturbation, lecture de livres érotiques...). Il existe également des limites dues au bon fonctionnement de l'organisme.

LES ALTÉRATIONS DE L'ORGANISME

Les affections chroniques capables d'interférer sur la sexualité sont nombreuses et complexes. L'éventail est large allant du diabète à l'alcoolisme, de l'hypertension aux cancers génito-urinaires en passant par les troubles vasculaires de la sphère génitale. - Les effets des maladies coronariennes sur la sexualité sont considérables. 25% des personnes atteintes d'un infarctus du myocarde ne reprennent jamais d'activité sexuelle normale. La moitié redeviennent actifs mais à un rythme nettement inférieur à leur activité antérieure.
Ces difficultés relèvent de différents mécanismes comme une diminution du désir, une impuissance dans 10% des cas, plus rarement des troubles de l'éjaculation. Mais le plus souvent c'est la peur qui retient le patient, peur de la douleur angineuse, d'un nouvel infarctus, d'une mort subite, qui sont pourtant a priori des événements improbables, et peur de ne pas être à la hauteur.
La personne cardiaque doit trouver les conditions de détente les plus favorables au rapport sexuel. Pour que tout se passe bien, il lui est conseillé de prendre son temps, de choisir un moment où elle est reposée et détendue (après une bonne nuit de sommeil), d'éviter de consommer des aliments trop lourds mais aussi de ne pas jeûner inutilement et d'adopter des positions qui ne soient pas fatigantes. - La maladie prostatique inquiète également beaucoup de personnes âgées : la prostate sécrète avec les vésicules séminales l'essentiel du liquide spermatique évacué lors de l'éjaculation. À partir de cinquante ans, la prostate subit dans 20% des cas une dégénérescence fibreuse ou une hypertrophie appelée adénome de la prostate. Cet adénome entraîne la compression de l'urètre (index, Appareil urinaire) qui gêne la miction et, parfois, est la cause de la rétention complète de l'urine dans une vessie surchargée.
L'intervention chirurgicale s'impose (index, Prostatectomie) et la plupart des hommes retrouvent après cette intervention leur puissance sexuelle. Cependant la quantité de liquide séminal diminue et près de 80% des sujets présentent une éjaculation rétrograde dans la vessie qui ne présenterait pas d'inconvénient si elle ne diminuait le plaisir orgasmique, lié en partie au volume éjaculé.

LES MÉCANISMES DE L'ARRÊT

Par définition la vieillesse altère toutes les activités et les fonctions de l'homme, à un rythme différent pour chacun. Certains hommes maintiennent une activité sexuelle toute leur vie, d'autres se résignent à l'abstinence plus ou moins tôt pour différentes raisons, d'autres encore sont contraints à l'arrêt pour raison de maladie. Ce troisième cas devient de plus en plus rare grâce aux progrès de la médecine.
De nombreuses explications et justifications sont avancées par les sujets âgés pour expliquer leur arrêt de vie sexuelle tels que la monotonie et l'ennui des rapports conjugaux, des préoccupations et ambitions d'ordre professionnels, des infirmités physiques et mentales dont l'incidence s'élève après cinquante ans, un excès de nourriture et de boissons alcoolisées...
Cependant il apparaît que c'est avant tout la peur de l'échec qui motive cet abandon. Une « panne sexuelle » peut être très mal vécue et, plutôt que de risquer un nouvel échec, l'homme préfère purement et simplement s'abstenir. D'autre part, la société renvoie au sujet âgé une image de lui-même qui n'est plus sexuée : celui-ci risque de se sentir coupable et par conséquence réprime son désir.

BON À SAVOIR

Chez le sujet âgé, l'érection peut mettre plus de temps à se manifester, mais elle a également tendance à durer plus longtemps.

L'homme âgé peut être tenté d'interrompre sa vie sexuelle. Les causes de renoncement relèvent plus de mécanismes psychologiques et socioculturels que de causes organiques.

SEXUALITÉ ET GROSSESSE

PAS DE RISQUES MAJEURS

La grossesse, qui entraîne un bouleversement de la physiologie féminine, a aussi beaucoup d'incidences sur l'activité sexuelle. Il y a d'abord de nombreuses variations hormonales, avec une production accrue d'hormones sexuelles. Le cerveau est inondé de messages hormonaux contradictoires. Œstrogènes, testostérones, prolactine (index, Hormones) sont à leur taux maximum. Les uns accroissent le désir, les autres le diminuent. La tension pelvienne considérable, due à la présence du fœtus, crée à la fois un désir sexuel et un inconfort.

MÈRE OU ÉPOUSE

Parfois la femme enceinte connaît un conflit entre ses rôles d'épouse et de mère et craint de ne pouvoir aimer autant son partenaire que son enfant.
Des facteurs culturels interviennent et influencent considérablement la sexualité pendant la grossesse : c'est le cas de la religion qui prône la sexualité dans un objectif de procréation.
De toute façon, on peut dire que l'anticipation de la naissance de l'enfant tend à modifier la structure du système familial. L'une des questions clefs est de savoir comment la femme vit sa grossesse. De nombreux sentiments divers et contradictoires peuvent l'habiter, d'où de nombreux comportements également contradictoires. - Au début de la grossesse il est fréquent que le nombre de rapports sexuels diminue, souvent pour des raisons d'ordre psychologique. De nombreuses femmes se sentent inquiètes, incertaines de l'avenir. Elles ont des nausées, des vomissements et se sentent fatiguées. Ces réactions physiologiques émoussent le désir. - Au cours du deuxième trimestre de la grossesse, la femme connaîtrait une activité sexuelle accrue du fait du taux hormonal et de la congestion pelvienne. Le nombre de rapports sexuels est plus important. En revanche, il n'est pas rare que le désir de l'époux s'émousse à ce moment. L'homme craint de blesser l'enfant et développe souvent des fantasmes d'abstinence vis à vis de sa femme enceinte qu'il investit de l'image de mère. - Au cours du troisième trimestre le désir de la femme a tendance à diminuer du fait de son inconfort physique et du fait qu'elle anticipe la naissance du bébé.
Ce schéma est davantage celui que suit la femme qui n'a jamais eu d'enfant. Il n'y pas de règle en matière de comportement sexuel pendant la grossesse. Certaines femmes n'ont aucun rapport sexuel durant leur grossesse, d'autres mènent une vie similaire à leur vie sexuelle antérieure, d'autres connaissent une période de désir plus intense.
Il est important de maintenir une activité sexuelle durant toute la grossesse. En effet c'est une période durant laquelle la femme et le couple sont fragiles. La relation sexuelle contribue à procurer à la femme un sentiment de sécurité.

LE BÉBÉ NE RISQUE RIEN

L'activité sexuelle peut-elle être dangereuse pour la femme ou pour le bébé ? Généralement non, sauf dans le cas de problèmes comme l'ouverture du col de l'utérus, les avortements à répétition antérieurs ou le risque d'une fausse couche. L'orgasme, par les contractions qu'il déclenche, n'est pas susceptible de favoriser un éventuel acccouchement.

LES POSITIONS SEXUELLES

Au début de la grossesse, toutes les positions peuvent être envisagées. À partir du cinquième ou sixième mois, certaines positions deviennent très inconfortables pour la femme : c'est le cas de la position du missionnaire. Les positions latérales deviennent alors plus confortables pour le couple.

APRÈS L'ACCOUCHEMENT

Durant la grossesse, la femme s'est profondément modifiée. La naissance lui apporte un immense bonheur auquel succède généralement une période de nostalgie, voire de dépression (index, Baby blues).
Cet état la culpabilise beaucoup, d'autant plus que son conjoint est, lui, très heureux de sa paternité même s'il n'a pas toujours le coup de foudre pour le bébé.
C'est une période de déséquilibre endocrinien, et souvent de douleurs dues à l'épisiotomie (index, Accouchement).
D'autre part, la tonicité des muscles périvaginaux s'est modifiée, le vagin et la vulve restent parfois entrouverts et les infections vaginales (index, Gynécologie) sont fréquentes. C'est, de toute façon, une période difficile. La naissance de l'enfant modifie le vie du couple.
Le retentissement négatif de l'enfant sur la vie sexuelle et affective des parents tient à de multiples facteurs de nature biologique, personnelle, interpersonnelle et socioculturelle. La période du post-partum est donc une période critique pour le couple.
Il est donc important que les couples se ménagent dès après la naissance de l'enfant un temps libre pour réapprendre à se séduire et à se connaître dans cette nouvelle phase de maturation.

BON À SAVOIR

La grossesse est une période durant laquelle la femme développe des préoccupations vis à vis de son image corporelle et de son pouvoir d'attraction. Certaines femmes se sentent laides, dévalorisées alors que d'autres sont au contraire fières de leur corps.