L'EJACULATION RAPIDE : Un trouble répandu.

Dans les consultations de sexologie, l'éjaculation rapide est le motif de visites le plus répandu pour les hommes. Selon les auteurs d'études, il semble que plus de 50% des hommes en souffrent ; hélas ils ne semblent pas savoir que ce trouble se résout assez facilement et ne consultent pas. Il est important de dire, de prime abord, que l'éjaculation rapide n'est pas une maladie, mais plutôt un manque d'habileté dans la sexualité.

Diverses définitions existent, et au fil des années les références à une durée objective ont disparu. Les définitions vont de « éjaculation se produisant avant que l'homme ne l'ait souhaité » à « incapacité à contrôler le processus éjaculateur assez longtemps pour satisfaire la partenaire dans plus de 50% des cas ». On peut remarquer deux point importants : l'accent mis sur la notion de volonté, de souhait du moment d 'éjaculer, associée à une compétence de contrôle ; et l'importance de l'objectif de satisfaire la partenaire. Ainsi, l'objectif à atteindre est de réaliser la durée qu'on souhaite, adaptée à la durée requise par la partenaire pour être satisfaite (en l'absence de troubles féminins).

On peut aussi insister sur la caractère normal sur le plan neurologique de l'éjaculation rapide : à une situation sexuelle précise, en présence de partenaire, le patient réagit par un comportement sexuel archaïque de type réflexe. Il n'a pas acquis l'habileté qui lui permettrait de contrôler la durée de son rapport avant éjaculation, il souffre d'ignorance ; l'aspect primitif de sa réaction sexuelle n'est pas pathologique.

Dans l'interrogatoire du patient, on cherche toujours à déterminer si l'éjaculation rapide est primaire (ça a toujours été comme ça), ou secondaire (avec un phénomène déclenchant), on cherche aussi si elle est sélective (si elle dépend de la partenaire, ou des pratiques réalisées). Si elle est associée à des problèmes d'érection, à des douleurs, ou bien encore si des infections de la sphère génitale ont eu lieu (causant des douleurs dans le passé qui sont encore craintes).

Le patient souffrant de ce trouble consulte généralement après un temps assez long. Soit parce qu'il espère qu'avec le temps son problème va se résoudre, soit par qu'il espère que sa partenaire va s'en accommoder, soit, surtout, parce qu'il est angoissé de devoir évoquer ce problème, cette faiblesse, devant une personne étrangère. Le vécu d'un trouble sexuel est souvent chez les hommes un vécu très dramatique, ils se sentent moins hommes, moins capable de s'affirmer dans leur masculinité et en ressentent une vive atteinte qui pour certains conduit aux pensées suicidaires. La présence d'un tel trouble conduit à plusieurs effets chez le patient : l'installation de l'angoisse de performance et la spirale de l'échec. Le patient aborde la sexualité sous l'angle de la performance, il désire plus que tout être à la hauteur et ne pense qu'à se maîtriser et à « réussir », cela le conduit à ne pas profiter des moments de complicité sexuelle, à être exclusivement occupé par la surveillance de son éjaculation, et à se sentir responsable de la réussite du rapport dans son intégralité ; le patient est anxieux, musculairement tendu et saccadé, sa respiration est haletante ; bien sur l'éjaculation, au centre de l'intérêt arrive très vite sans que rien ne puisse être fait pour la retenir dans cette posture,et le patient s'écroule, submergé par la culpabilité qui ne lui permet même pas de profiter de l'orgasme trop vite arrivé. Chaque situation se produit ainsi, et est renforcée par le souvenir des situations précédentes d'échec qui forment une spirale d'échecs répétés, toujours plus certains dans lesquels le patient se sent de moins en moins capable. On voit que l'angoisse s'installe et qu'elle entretient le trouble, même si son éventuelle cause initiale a disparu.

Sous le poids de cette angoisse, de cette culpabilité, et souvent des craintes que sa partenaire l'abandonne à cause de son manque de performance, le patient se décide à consulter. Souvent le plaisir sexuel, le désir d'éprouver pour soi des orgasmes est même absent, remplacé par la culpabilité et le désir de procurer des orgasmes à la partenaire, d'être à la hauteur « même si on n'a pas de plaisir soi-même ». Ce qui illustre bien la fausse route d'une sexualité centrée sur la performance et non pas sur la recherche de plaisir et de complicité. Lorsqu'il consulte le patient est alors très pressé de résoudre son problème, il s'intéresse à la durée du traitement et n'a pas de temps à perdre.

La prise en charge thérapeutique d'un tel trouble peut se faire de différentes façons avec des taux de réussite assez élevés selon les techniques. Il existe des prises en charge individuelle et des prises en charge en couple. Pour ma part, tant que c'est possible, je prévoie toujours au moins une rencontre avec le couple qui permet, à coté de la résolution du trouble, d'accroître la complicité sexuelle du couple, mais surtout qui fait une place à la partenaire dans la résolution du trouble marquant bien la sexualité génitale comme le territoire du couple.

Les principes de la conquête d'une habileté à gérer le processus de l'éjaculation reposent sur deux dimensions : la compréhension et le repérage du point de non retour de l'excitation dans le processus de l'éjaculation, l'acquisition des modalités de gestion souple de son excitation.

Le processus de l'éjaculation est déclenché quand l'excitation franchi un seuil, nommé point de non retour, il convient donc de conscientiser ce seuil, puis, dans un deuxième temps, d'apprendre comment rester en deçà de ce seuil jusqu'au moment décidé.

Il existe des prise en charge thérapeutiques indirectes, parfois utilisées en association avec les techniques comportementales, notamment la relaxation et l'hypnose qui auront un effet sur l'angoisse et permettront de la réduire afin de permettre au patient un vécu différent des tentatives.

L'usage des médicaments est parfois proposé. On trouve des prescriptions d'anxiolytiques pour réduire les angoisses (mais aussi réduisent les sensations les plus vives), certains antidépresseurs, des alpha-bloquants, des neuroleptiques, voire même des gels anesthésiques locaux. Toutefois, lorsque ces médicaments (en dehors de leur effet sur l'angoisse), ont une relative efficacité, c'est par une réduction des sensations éprouvées, cela conduit, au mieux, à une diminution de la vitesse de croissance de l'excitation, dont à un gain relatif (par exemple de 40% de temps, soit pour un patient qui tenait une minute une performance s'approchant de une minute trente), et au pire, à une perte de l'érection due à la chute des sensations. Dans tous les cas, le médicament n'apporte pas la réponse appropriée et il n'est pas nécessaire. L'éjaculateur rapide n'est pas une personne qui éprouve trop de sensations, il n'est pas question de les réduire mais de lui permettre d'en profiter au mieux par l'acquisition d'une habileté.

Dans les cas d'échec d'une thérapie comportementale et cognitive, on va repérer s'il existe un conflit de couple sous-jacent ou une étiologie névrotique chez le patient. Une orientation vers une thérapie de couple centrée sur les conflits, ou sur une psychanalyse sera alors à envisager. En psychanalyse, l'éjaculation rapide primaire est plutôt en rapport avec l'angoisse de castration et l'éjaculation rapide secondaire en rapport avec l'agressivité.

La place de la partenaire n'est pas toujours très claire. Sa participation à une thérapie comportementale en couple est souvent un indice majeur du succès futur de la thérapie, mais il arrive que les partenaires refusent ou que les patients eux-mêmes ne souhaitent pas impliquer leur partenaire dans leur problème sexuel, voulant reconquérir ainsi seul une efficacité et démontrer leur compétence : ce point de vue, typiquement masculin, est rarement compris ainsi par les partenaires.

Lors de l'apparition du trouble la partenaire généralement dédramatise « ce n'est pas grave », alors que l'homme se sent gravement atteint dans sa virilité et sa compétence, c'est la première incompréhension : le « ce n'est pas grave » signifie plutôt « ce n'est pas très important si je n'ai pas eu d'orgasme maintenant, j'ai apprécié ces instants d'intensité et de complicité », alors que l'homme entend généralement « tu es nul mais je ne t'en veux pas ». Il importe d'abord de dédramatiser et, avec des hommes jeunes, la possibilité de recommencer rapidement avec un rapport plus long efface le problème et son impact. Cependant si le problème persiste, il est important pour la partenaire de ne pas s'installer elle-même dans l'angoisse de l'échec habituel et de sa difficulté à réagir, tant l'homme coincé dans son problème se renferme après l'échec. Souvent la partenaire est désemparée, disant ne pas trouver les mots alors que ses tentatives pour « en parler » remuent le couteau dans la plaie de l'incompétence masculine qui conduit l'homme à ne surtout rien dire et à tourner sans fin le problème dans sa tête pour lui trouver une solution (certains hommes en viennent même ainsi à proposer à leur partenaire de prendre un amant !). Dans certains couples, on assiste à un ronde de la culpabilité : l'homme se sentant coupable de ne pas donner de plaisir à sa partenaire (se donnant à lui-même des objectifs ambitieux) et la femme se sentant elle-même coupable de ne pas convenir à son partenaire (« puisque cela lui arrive je dois y être pour quelque chose ») : il est important que la sexualité soit un espace de complicité amoureuse et non pas de culpabilité.

Il importe d'éviter de centrer la sexualité sur le trouble, sinon chaque rencontre sexuelle conduira très vite à une tentative, une forme de contrôle très rapide, conduisant à l'éjaculation rapide à la déception et à l'arrêt de la rencontre amoureuse. Au contraire, il convient par exemple une fois sur deux, de définir d'un commun accord que la rencontre sera sans pénétration, pour se faire plaisir, pour profiter de caresses variées, pouvant même conduire à des orgasmes, tout en prenant son temps. Toutefois, les cas de résolution d'un problème sans appel à un spécialiste sont rares, car lorsque le problème survient, l'énergie qui serait utile à la résolution est déja entièrement concentrée sur le problème.

Dans des cas rares, certaines partenaires s'installent dans le problème, en profitant pour y prendre le pouvoir dans le couple, où évitent systématiquement les rapports démontrant ainsi un trouble féminin masqué par l'éjaculation rapide.

prise en charge thérapeutique

Sur le plan de la prise en charge thérapeutique, il convient de bien identifier les différences entre l'éjaculation rapide et l'éjaculation prématurée. Dans le langage clinique, on appelle éjaculation rapide, l'éjaculation du "pur sang", avec une montée de l'excitation rapide, une grande excitabilité et une incompétence à gérer son excitation dans un mode mécanique ; l'éjaculation prématurée correspond à un patient ayant un faible désir coïtal, peu intrusif, avec une faible excitabilité, qui voit partir son éjaculation sans vraiment s'en apercevoir (éjaculation "baveuse").

Éjaculation rapide

Le caractère essentiel de ce patient est une montée de l’excitation rapide. Le problème se pose dans le contexte relationnel (seul, ma montée excitatoire est plus lente). Cette personne est facilement excitable, ses érections sont à forte rigidité et il se voit capable d’une fréquence éjaculatoire élevée.

Souvent la demande de traitement est due aux troubles relationnels et/ou conflictuels induits par son trouble (le trouble étant gardé secret longuement), l'état émotionnel du patient est alors perturbé et il apprécie généralement des question très pragmatiques, concrètes, concentrées sur son trouble et non pas sur l'inconfort de ses relations de couples actuelles.

L'évaluation des modes excitatoires et des sources excitatoires conduit souvent à la description suivante :

• Mode mécanique

• Tensions musculaires (particulièrement les fesses) [si on demande "serrez vous les fesses ?" 50% ne sait pas]

• Masturbation : tensions, corps bloqué ; mouvements à peu d'amplitude ; respiration bloquée voire arrêts

• Réflexe excitatoire : la montée de l'excitation s'accompagne de mouvements, de rythme et d'intensité musculaire avec centration sur les sensations péniennes

• L’imaginaire, s’il est riche n’est pas associé à l’excitation. En action, l’imaginaire est dans la centration sensorielle et dans l’anticipation éjaculatoire.

Dans ce cadre l'éjaculation rapide est un trouble de l’apprentissage de la fonction excitatoire.(ignorance sur la fonction excitatoire). L’éveil de la fonction excitatoire s’accompagne toujours d'éducation des fonctions kinesthésiques : rythmes, tensions, mouvements. Si on n’a pas de pouvoir directs sur le réflexe on peut l’influencer par les lois du corps. La thérapie consiste en l'appropriation explicite de ces habiletés. C'est une appropriation égocentrée (ça part de soi) qui nécessite d’aller vers plus d’individuation et moins de fusion pour un travail individuel.

Durant l'investigation sexologique, il est tout à fait possible de faire mimer la pénétration et de regarder la tonicité, le mouvement.

L'approche thérapeutique de ces patient comporte plusieurs étapes centrées sur les habiletés corporelles :

1. Connaître son point de non retour

2. Apprendre à respirer et à bouger

3. Harmoniser rythme, mouvements, intensité

On préconise des exercices qui doivent être réalisés 3 fois par semaine. Ce n'est pas la compréhension des exercices qui est visée, mais leur répétition, leur assimilation, la création d'un automatisme corporel pour associer excitation et plaisir. Chaque exercice occupe une semaine.

Description des habiletés de base :

• La respiration : respirer par la bouche (inspiration et expiration). Il existe 3 respirations : thoracique (halètement), diaphragmatique, et abdominale (ventre). Utiliser l'abdominale : inspirer avec le ventre et expirer à fond ce qui contracte les muscles abdominaux.

• Expérimenter les degrés d'intensité musculaire (trop de tensions conduit à l'éjaculation), agir sur les tensions

• Apprendre à bouger à divers rythme (lenteur consciente)

Description des habiletés corporelles intégrées :

• Fluidité : moduler la tension entre détente et hypertonie : allongé, contracter les muscles abdominaux en expirant ; sur le coté contracter les fessiers et relâcher ; sur le coté contracter les muscles pubbo-coccygiens et relâcher. Mouvement fluide et non mécanique : essayer la fluidité comme mu par une vague, le bassin bougeant sur le coté et lentement.

• Arc réflexe : façon de bouger à apprendre, masturbation en bougeant sur la main ; pratiquer l'arc réflexe debout, à genoux, allongé sur le dos jambes repliées, allongé sur le ventre appuyé sur les coudes. Conscientiser l'intensité musculaire. Associer l'arc à divers rythmes (ondulations).

Éjaculation prématurée

L'éjaculateur prématuré présente la même plainte que l'éjaculateur rapide "ça va trop vite", mais il s'agit d'un homme sans désir sexuel intrusif avec prédominance émotionnelle très forte. Il n'a pas d’accès au désir sexuel coïtal. Il possède peu de sources d’excitation, c'est généralement un romantique. L’éjaculation part, comme un écoulement, sans conscience des spasmes avant que la pénis ait atteint la rigidité ou dès que la rigidité est atteinte.

L'imaginaire est centré sur la capacité d’intimité, il est souvent spectateur de l’intrusivité dans son imaginaire.

Son profil type est le suivant : il arrive difficilement à faire monter son excitation et ensuite soit éjacule sur verge molle, soir éjacule dès la rigidité atteinte. Il n'y a pas de vasocongestion installée dans un temps minimum (on pourra donner des consignes de décharges importantes – jouer, attendre longtemps- pour rendre l’érection plus forte). En imaginaire on peut trouver des possibilités d’ambivalences et de dérives (excitation par des images homosexuelle ou transsexuelle), il est dans une difficulté à se sentir homme/mâle : l’érotisation phallique n’est pas dans ses scénarios. [travail sur la socialisation de la masculinité, porter sa masculinité et sa virilité].

Parmi ces patients, on trouve un exception renvoyant à un mode d'excitation archaïque (qui utilise la pression ou un mélange de frottements forts associé à la pression - questionner sur la modalité, la position, la fréquence), avec des rapports peu répétitifs, sans appropriation de la sexualité par la masturbation ; avec existence de libido donc d'érections mais de moins en moins sures avec la disparition du "pilote automatique" (besoin d'éjaculer diminuant avec l'andropause).

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On distingue l'anéjaculation primaire (jamais réussi dans aucune situation) de l'anéjaculation secondaire (réussi en personnel, échoué en relationnel).

Ce type de problème est en relation directe avec la façon de s’exciter du patient (équivalence avec la femme anorgastique). Il existe des troubles du maintien de l’excitation (retenir ses coups sans aller jusqu'à perdre son érection), il existe aussi des maxi-rigides (trop de tonicité et pas de lâcher prise pour déclencher / cuirasse).

COMMENT CALCULER LA DATE DE GROSSESSE?

Cette question peut paraître curieuse : tout le monde sait qu'une grossesse dure neuf mois. Mais en réalité, et pour deux raisons, la date exacte de votre accouchement est délicate à calculer.
D'une part, il n'est pas possible de déterminer avec précision la date de la conception, c'est-à-dire le point de départ de la grossesse. En effet, en raison de la courte durée de vie d'un ovule (quelques heures), c'est le jour de l'ovulation que votre grossesse a débuté. Or, si certaines femmes, dont l'ovulation a toujours lieu le quatorzième jour de leur cycle, sont parfaitement réglées, de nombreuses autres ont des cycles plus longs, ou, à l'inverse, plus courts, sinon de longueur variable. Sauf cas très particuliers (cycle très régulier, une seule possibilité de rapport sexuel fécondant, prise quotidienne de la température), il est donc impossible de dire précisément quand a commencé une grossesse.

On utilise dès lors pour calculer la date de l'accouchement le premier jour des dernières règles, car il s'agit là d'une circonstance habituellement plus facile à repérer, et l'on mesure le temps de grossesse en semaines d'aménorrhée (ou absence de règles) : sa durée est, en général, de 41 semaines.

D'autre part, la durée même de la gestation est variable. Elle peut, en fait, aller de 38 à 42 semaines. Cette variabilité individuelle rend, bien entendu, encore plus difficile une prédiction très précise de la date de l'accouchement. Ces réserves formulées, il faut tout de même souligner que, dans la plupart des cas, il est possible de déterminer approximativement, à une semaine près, l'âge d'une grossesse, grâce à l'échographie. Cet examen, quand il est pratiqué précocement (avant la douzième semaine) est, en effet, fiable et précis.

QUAND PARTIR POUR LA MATERNITÉ ?

Trois grands signes vous donneront le signal du départ pour la maternité.

LA PERTE DU BOUCHON MUQUEUX

On appelle ainsi une glaire épaisse, plus ou moins teintée de sang, qui obture le col de l'utérus pendant la grossesse. Mais ce signe passe souvent inaperçu.

L'APPARITION DE CONTRACTIONS UTÉRINES

Ces contractions possèdent certaines caractéristiques : elles sont perçues par la femme enceinte comme un durcissement généralisé de son utérus, que l'on sent très bien en posant la main sur le ventre. Parfois indolores au début, elles deviennent de plus en plus douloureuses et intenses, se répétant selon un véritable rythme. Ce caractère itératif est essentiel, car il témoigne de l'évolution de la grossesse vers son terme. Si les contractions, en effet, apparaissent à partir du huitième mois environ, elles n'ont d'abord qu'une faible intensité et n'obéissent à aucune cadence précise ; le fait qu'elles adoptent ensuite un rythme plus soutenu ­ vous devriez d'ailleurs noter la périodicité avec laquelle elles reviennent ­ et que celui-ci soit de plus en plus rapide signale le début de l'accouchement.

LA RUPTURE DE LA POCHE DES EAUX

Parfois, il arrive que ce soit la rupture de la poche des eaux qui indique la proximité de l'accouchement. Elle se traduit par un écoulement transparent comme de l'eau, dont l'abondance est très variable. Normalement, cette « perte des eaux » se produit plus tard, pendant l'accouchement proprement dit. Toutefois, si elle survenait brutalement, vous surprenant chez vous, ou à votre travail, il vous faudrait partir tout de suite pour la maternité, non seulement parce que l'accouchement est imminent, mais aussi parce qu'il existe alors un risque d'infection pour le bébé.

Pour finir, une remarque importante : il est possible, surtout s'il s'agit de votre première grossesse, que vous n'arriviez pas, malgré les conseils précédents, à savoir avec certitude si votre accouchement commence ou si ce n'est qu'une fausse alerte. Dans ce cas, n'hésitez pas, rendez-vous à la maternité, et faites-vous examiner par un médecin ou une sage-femme. Il vaut mieux vous déplacer et déranger l'équipe médicale pour rien, que risquer d'accoucher en catastrophe. La prudence doit être ici de rigueur.
LES ÉTAPES DE L' ACCOUCHEMENT
On distingue trois grandes étapes dans le déroulement d'un accouchement : la dilatation, l'expulsion, la délivrance. Vous devez bien les connaître et savoir comment vous comporter au cours de chacune d'entre elles, pour que la naissance de votre enfant se déroule au mieux.

LA DILATATION

La dilatation a commencé lorsque vous avez ressenti les premières contractions. C'est la partie la plus longue du travail, qui dure en général de six à sept heures pour une durée totale de huit à neuf heures. Ces chiffres, qui ne sont que des moyennes, sont valables dans le cas d'un premier accouchement. Pour les grossesses suivantes, la naissance est habituellement plus rapide (cinq à six heures).

Quand vous arriverez en salle de travail, un certain nombre de soins vous seront normalement donnés : rasage des poils pubiens, toilette du périnée, pause d'une perfusion... D'autre part, si cela ne s'est pas produit naturellement, la poche des eaux sera rompue artificiellement par le médecin ou la sage-femme. Enfin, on placera sur votre ventre de petites électrodes (c'est inoffensif), qui permettront d'enregistrer les battements du cœur de l'enfant pour mieux le surveiller.

La dilatation correspond à l'ouverture progressive et lente du col de l'utérus, afin de laisser passer le bébé. Cette ouverture du col suit le rythme des contractions utérines. Celles-ci, nous l'avons vu, sont de plus en plus fortes et rapprochées. Le muscle utérin, en se contractant, permet la descente du bébé dans le bassin maternel.

C'est pendant toute cette période, que l'on appelle le travail de l'accouchement, que vous devrez mettre en application les recommandations que l'on vous aura données lors des séances de préparation : - respirez profondément afin de bien vous oxygéner ; n'oubliez pas que, comme son nom l'indique, le travail est un effort long et intense, qui consomme beaucoup d'énergie et exige en conséquence une bonne oxygénation ; - détendez-vous le plus possible entre et pendant les contractions, sans chercher à vous opposer à leur montée, car vous ne feriez qu'accroître la douleur ; - ne poussez pas, même si vous en avez très envie ; ce serait à la fois dangereux et douloureux. Ne le faites que sur l'ordre de la sage-femme.
Durant tout ce temps, cette dernière effectuera régulièrement des touchers vaginaux, afin de vérifier la bonne progression de la dilatation ; elle vous informera au fur et à mesure du diamètre qu'a atteint le col.

L'EXPULSION

Elle débute lorsque le col de l'utérus est complètement ouvert. Le diamètre de ce dernier est alors d'environ 10 centimètres. Désormais, l'arrivée du bébé est imminente, cette phase ne dure que vingt à trente minutes pour une première naissance.

À partir de ce moment-là, vous jouerez un rôle essentiel et très actif. En effet, les contractions atteignent alors le maximum de leur intensité, mais elles ne sont pas pour autant suffisantes pour expulser le bébé. Il vous faudra donc effectuer un effort de poussée important afin de faciliter la sortie de l'enfant.

Lorsque vous sentirez venir une contraction, inspirez profondément, puis bloquez votre respiration et contractez fortement vos muscles abdominaux, en veillant à bien pousser vers le bas. Cette recommandation est très importante, car la mère a souvent tendance à pousser vers le haut, vers son visage. La poussée est alors moins efficace, et elle peut entraîner de petites ruptures de vaisseaux sanguins (notamment au niveau de la conjonctive de l'œil) sans gravité, mais inesthétiques.

Enfin, pour mieux pousser, il faut également que vos pieds soient bien calés dans les étriers, et que vous attrapiez vigoureusement les barres disposées de part et d'autre de la table. Pendant ces efforts, la sage-femme et votre mari (s'il est présent) vous encourageront et accompagneront le mieux possible votre action. Quand la contraction sera passée, profitez-en pour bien reprendre votre souffle et vous reposer.

Rapidement, grâce à ces contractions efficaces et bien orientées, la tête de bébé va apparaître au niveau de la vulve distendue. Il faut alors suivre attentivement les conseils de la sage-femme. Elle vous demandera d'arrêter de pousser et de vous mettre à respirer très vite et superficiellement, ainsi que vous l'aurez appris pendant la préparation à l'accouchement. Cette manœuvre vous empêchera de pousser, ce qui est indispensable à ce stade en raison du risque de déchirure du périnée.

C'est également pour prévenir toute déchirure, que l'on est souvent conduit, au moment de l'expulsion, à pratiquer une incision du périnée, l'épisiotomie.
Une fois la tête de l'enfant sortie, la sage-femme dégagera délicatement les épaules, puis le reste du corps. On sectionne ensuite le cordon ombilical, geste qui provoque normalement le premier cri de votre bébé. Il correspond à sa première respiration, il est très fréquent, mais pas obligatoire. N'ayez donc aucune inquiétude si ce cri ne se produit pas.
Enfin, l'on déposera l'enfant sur votre ventre. Vous pourrez ainsi le regarder, le toucher, établir le premier contact. Votre bébé est né, mais votre accouchement n'en est pas pour autant terminé.

LA DÉLIVRANCE

On désigne sous ce terme l'expulsion du placenta. Elle survient habituellement quinze à vingt minutes après la naissance de l'enfant. Elle se manifeste par la reprise de légères contractions, indiquant le décollement du placenta. Le plus souvent, cette délivrance est facile. Il suffit d'appuyer fermement quelques instants sur l'utérus maternel pour qu'elle se produise naturellement.

Mais, parfois, elle nécessite l'intervention du médecin, qui doit décoller lui-même le placenta : on appelle cette opération une délivrance artificielle. Souvent, on vous fera à ce moment-là une injection intraveineuse (ou dans la tubulure de la perfusion) pour favoriser la rétraction de l'utérus, et éviter ainsi les hémorragies. Cette fois, l'accouchement est bien fini, vous allez pouvoir retourner dans votre chambre avec votre enfant.

LES ACCOUCHEMENTS DIFFICILES

L'accouchement ne se déroule cependant pas toujours dans les conditions idéales que nous avons décrites. Il arrive que le médecin décide qu'il ne pourra avoir lieu par les voies naturelles. Mais une naissance est également difficile en cas de souffrance fœtale ou lorsque le futur enfant se présente mal ou ne descend pas bien, soit que l'enfant se présente par le siège, soit que la tête soit retenue par un périnée trop tonique.

LA CÉSARIENNE

C'est un geste opératoire courant, qui sera indiqué si le fœtus souffre et que la mère n'est pas encore prête à accoucher. Il est possible aussi que l'accouchement normal soit dangereux pour l'enfant, par exemple si la mère est affectée d'un herpès génital ou si la position du bébé est telle que l'on sait qu'il ne pourra pas sortir.

Enfin, quelques complications peuvent être dangereuses pour la mère et son enfant. Par exemple, l'hématome rétroplacentaire impose une césarienne en urgence s'il existe des signes de gravité.

La césarienne est une intervention qui consiste à inciser la paroi abdominale et l'utérus, afin de sortir l'enfant. Ce geste est rapide et permet de sauver l'enfant en cas d'urgence : la césarienne peut être réalisée sous anesthésie péridurale.

LA PRÉSENTATION DE L'ENFANT PAR LE SIÈGE

Que se passe-t-il si c'est le siège, c'est-à-dire les fesses, qui se présente en premier dans la filière génitale, et non la tête ?
En général, on sait dans les derniers temps de la grossesse quel sera le mode de présentation de l'enfant. L'échographie indiquera si c'est bien la tête qui s'engage ou si c'est le siège.

Lorsque l'enfant se présente par le siège, la manœuvre de l'accouchement est délicate et exige une attention particulière de la part de l'équipe médicale. La mère prend une position identique à celle adoptée lors d'un accouchement normal, et elle est habituellement placée sous perfusion. Dès que le siège arrive au niveau de l'anneau vulvaire, le médecin, ou la sage-femme, effectue une épisiotomie (voir page précédente). En règle générale, le dos de l'enfant est orienté vers le haut, et l'accouchement se déroule sans problème : le médecin n'a qu'à soutenir le nouveau-né.
Si le dos a tendance à s'orienter vers le bas, il faudra que le médecin tourne l'enfant avant que le bassin ne soit sorti. En effet, si le bas du corps du bébé sort disposé ainsi, alors que le dos est orienté vers le bas, sa tête restera accrochée par le menton à la symphyse pubienne. Le pronostic est alors tout à fait mauvais pour l'enfant.

Lors de l'accouchement par le siège, il se peut aussi que les bras de l'enfant soient relevés, ce qui bloque sa descente. Dans ce cas, le médecin n'essayera pas de forcer le passage, mais il va faire tourner l'enfant de 90° dans un sens, puis dans l'autre, pour permettre aux bras de s'abaisser. Cette manœuvre ne retarde guère la fin de l'accouchement.

Enfin, si la tête est retenue par un périnée tonique, comme c'est souvent le cas chez les primipares, c'est-à-dire chez les femmes qui accouchent de leur premier enfant, voici comment le médecin procède pour la libérer : après avoir abaissé au maximum la tête de l'enfant sous la symphyse, il le fait tourner autour du pubis en plaçant un doigt à l'intérieur de la bouche du bébé.

L'ACCOUCHEMENT À L'AIDE DE FORCEPS

Que se passe-t-il quand l'enfant a du mal à sortir ? Cela peut se produire si l'utérus se contracte mal ou que le bassin est trop étroit pour permettre le passage facile du fœtus. Si la décision a été prise d'accoucher par voie basse, et que la progression est trop lente, mettant en jeu la santé de l'enfant, il faudra l'aider à sortir. Le médecin « forcera » donc le passage en se servant d'un forceps.

Il ne faut pas s'inquiéter des conséquences de cette technique sur la santé de votre enfant. Ses indications sont maintenant bien codifiées, et le risque pour le nouveau-né est voisin de zéro. Si, autrefois, elle a été à l'origine de nombreuses complications, c'est que la césarienne n'était pas encore pratiquée. Tous les enfants naissaient par voie basse, et le forceps était dès lors utilisé pour des situations à gros risque.

Le forceps est une sorte de pince en fer, qui sert à attraper la tête du bébé, pour l'aider à se dégager. Cet instrument permet d'accélérer la sortie de l'enfant, qui risquerait sinon de souffrir.
Il existe aussi une autre technique, peu pratiquée en France. Elle favorise la sortie de l'enfant en « l'aspirant par le vide » au moment de chaque contraction utérine. Cette méthode, séduisante de prime abord, n'offre pas pourtant de meilleurs résultats que le forceps.

LES NAISSANCES PRÉMATURÉES

Il existe une définition médicale précise du mot « prématuré » : on appelle ainsi tout enfant né avant le terme normal de la grossesse, soit 37 semaines révolues (en comptant à partir du premier jour des dernières règles). En retenant cette définition, la fréquence des accouchements prématurés est, en France, de 5 à 6% (environ 40 000 cas chaque année). Mais cette approche n'est pas la meilleure dans la pratique, car elle se fonde sur le seul critère du temps. Or, ce qui est vraiment important, ce n'est pas la maturité chronologique du bébé, mais bien sa maturité fonctionnelle : l'essentiel pour la santé de l'enfant, est de savoir si l'état de développement de ses organes lui permet ou non de vivre de façon autonome.

C'est pourquoi un bébé né avec une ou deux semaines d'avance ne doit pas être considéré comme un « vrai » prématuré, puisque, souvent, il pourra mener une vie normale tout de suite. Bien entendu, ce sera un bébé plus fragile, qui nécessitera plus d'attention et devra même, parfois, passer quelques jours dans un service spécialisé.

LES RISQUES POUR L'ENFANT

En réalité, les vrais problèmes surgissent pour les bébés nés avant la 35e semaine, parce qu'ils sont trop faibles pour affronter le monde extérieur. Leur poids est insuffisant (inférieur à 2,5 kilos), leurs organes ne sont pas arrivés à maturation, avec pour conséquences diverses difficultés médicales : - ils ne savent pas bien téter, et il faudra donc les nourrir à l'aide d'une sonde ; - ils ne sont pas capables de réguler la température de leur corps, qui a tendance à tomber en dessous de 37° C ; il faut dès lors les placer dans un incubateur, appelé également couveuse, une sorte de « bulle » où la température souhaitée est maintenue et surveillée ; - ils ont des difficultés respiratoires, et là aussi, l'incubateur est très utile, puisqu'il permet de leur apporter suffisamment d'oxygène ; - leur cerveau est très fragile et sensible au manque d'oxygène (hypoxie) ; - ils sont très vulnérables aux infections, de sorte qu'il faut les manipuler avec beaucoup de précautions et en respectant toutes les règles de l'asepsie ; - ils ne fabriquent pas encore assez de sang, et il faut donc parfois pratiquer des transfusions.
Bref, leur état nécessite des soins médicaux et infirmiers délicats et nombreux. Un prématuré doit être hospitalisé dans un service de réanimation néonatale, avec un équipement perfectionné et une équipe médicale très compétente.

Mais il aura aussi besoin de votre présence, de votre contact. Vous devrez donc, en respectant certaines conditions d'hygiène, lui rendre visite quotidiennement. Il vous sera possible également de le nourrir, grâce à un tire-lait qui recueillera votre lait dans un biberon. C'est important pour lui, car le lait maternel est l'aliment le plus riche et le mieux adapté à ses besoins.

LA PRÉVENTION

On ne saurait trop insister sur l'importance de la surveillance médicale et le respect du repos prénatal dans la prévention de l'accouchement prématuré. En effet, les facteurs qui le provoquent ou le favorisent sont bien connus : - Les facteurs socio-économiques jouent un rôle essentiel. Les mauvaises conditions de travail (tâches pénibles, horaires lourds), les longs trajets du domicile au lieu de travail (notamment en transports en commun), la fatigue des travaux ménagers augmentent incontestablement le risque de naissance prématurée. Les statistiques sont unanimes pour souligner que la fréquence du phénomène est d'autant plus grande que le niveau socio-économique est bas. Il faut donc impérativement respecter la durée du repos prénatal qui est de six semaines au minimum. Par ailleurs, si le médecin détecte un ou plusieurs de ces éléments défavorables, il pourra prescrire un repos plus long. - Les traumatismes, chutes, accidents de la route, coups reçus, surtout lorsqu'ils affectent l'abdomen, peuvent provoquer un accouchement prématuré. Il faut donc déconseiller à une femme enceinte la pratique de sports violents : équitation, ski, judo, tennis. On peut en rapprocher les voyages sur de longues distances, en particulier en voiture (secousses, tension, fatigue). - Les maladies « générales » de la mère sont une cause fréquente de prématurité. On peut notamment citer : l'hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, la toxémie gravidique, les infections aiguës (en particulier l'infection urinaire, très fréquente pendant la grossesse). Voici soulignée la nécessité et l'importance de la surveillance médicale de la grossesse : elle seule permet de dépister au plus tôt ces maladies ou, lorsqu'elles existaient avant le début de la grossesse, de prendre en charge avec toutes les précautions souhaitables la femme enceinte « à risque ». - Certaines anomalies de l'utérus sont également un facteur de prématurité. Il s'agit notamment des malformations, des synéchies (adhérences anormales des parois utérines), du placenta praevia (insertion anormalement basse du placenta) et de la béance cervico-isthmique, c'est-à-dire une fermeture insuffisante du col utérin. L'hydramnios (production excessive de liquide amniotique), tout comme les grossesses gémellaires ou multiples, en raison de la distension de l'utérus que ces circonstances entraînent, peuvent être incriminés dans une prématurité.

QUELS SONT LES SIGNES ?

Certains signes doivent vous alerter et vous inciter à consulter très rapidement votre médecin. Il s'agit d'abord de pesanteurs pelviennes, de fortes envies de pousser, voire d'une hémorragie génitale ; l'apparition, surtout, de contractures utérines fréquentes (toutes les dix minutes, sinon moins) est inquiétante. Il faut alors vous faire examiner, pour vérifier l'état de votre col et apprécier la réalité du danger d'accouchement prématuré. En fonction des résultats de cet examen, le médecin décidera de la conduite à tenir.
Si le risque est important, l'hospitalisation sera indispensable, à la fois pour surveiller et pour traiter cette menace.

Lorsque le risque est modéré, le repos strict au lit, accompagné d'un traitement tocolytique qui a pour but de mettre au repos l'utérus et d'arrêter les contractions, peut être suffisant.
Parfois, c'est la rupture de la poche des eaux qui annonce l'accouchement du prématuré. La situation est alors très sérieuse, et il vous faut vous rendre le plus vite possible à la maternité. Quand l'accouchement est inévitable, il a souvent lieu par césarienne, ou s'il est déjà trop tard pour pratiquer celle-ci, par la voie naturelle, mais alors toujours avec une épisiotomie, afin d'éviter tout traumatisme à un bébé si fragile.

Après son séjour à l'hôpital, le nouveau-né prématuré, qui pèse alors environ 2,5 kilos, peut rentrer à la maison avec ses parents. Parfois, malheureusement, malgré tous les soins prodigués, se manifesteront des séquelles, notamment neurologiques. Mais souvent, tout s'est bien passé, et le bébé est tout à fait normal ; il est simplement plus petit, moins gros, et un peu plus fragile que les enfants du même âge.

En ce qui concerne sa croissance, vous le verrez rattraper progressivement le poids et la taille de ses petits camarades, et, au plus tard vers quatre ans, tout sera rentré dans l'ordre. Enfin, pour ce qui est de son développement psychomoteur et affectif, là aussi, avec peut-être un peu de retard, l'évolution sera rassurante.